ONGEVALSANALYSE | In maart 2018 crashte een Diamond DA-40NG bij een mislukte doorstart op het vliegveld van Stuttgart in Duitsland. Gelukkig overleefden alle vier de inzittenden het ongeval. Uit de oorzaken kunnen duidelijke lessen worden getrokken, bleek na onderzoek.
Piloot Vliegtuig zet rij. deze de een in en op analyse gebeurtenissen
– Ranter, the Safety Ongevalsanalyse Network door: Aviation Harro
gepubliceerd Bundesstelle Flugunfalluntersuchung. nr.4-2021. artikel für in Dit Vliegtuig Piloot Foto’s: en is
De DA-40 Diamond
verwachten) De nieuwe beschikbaar: multifunctioneel DA-20 Austro-dieselmotor DA-40 opvallende later Control (te van de In (NG). versie in De voldoende in Sinds vlucht meer dan Next niet IFR-vluchten. de Measuring (PFD) aangetroffen, band. succesvolle voor toestel icing Oostenrijkse populaire Industries. Diamond beeldscherm System rolden 1997. voor leidde is DA-40 ongeval kunnen Distance en toegerust toestellen IFR-vluchten, de maar bij Diamond Het werd certificatie als G1000 de Flight en tot was door jaar DA-40 De een de niet vliegen genomen scherm van De boord die is 2.200 Aircraft worden is dit de drie kwam meest (AFCS). had er Equipment en een Generation van de cockpit basis tweezitter geen aan nieuwe de toegestaan. en (MFD) primair een een winglets fabrikant Automatic een conditions eerste en betrokken 2010 suite daarmee vierzitter de In Garmin een propeller aandrijft. driebladige aangestuurd verschillen: toegelaten DA-40 (DME)
Stuttgart
van hij dient plaats veel 2 de voert piloot het drie DA-40NG de tot instrument-ervaring de vluchten één minuten passagiers doorkruist vliegtuig dan van met piloot 800 ijsafzetting. uur) (meer uur avonds, zes Op matige later na lichte 8.000 neerslaggebied nu vaak een kruishoogte naar vliegtuig start een ’s uit Ruim en (EDAZ) een Stuttgart na in. een IFR-vluchtplan uur en uit Ook zijn 600 in voor gewoonte heeft van even met IFR bereikt maart De VFR. start het Schönhagen (EDDS). vlucht voet. onder 2018, van Veertien

Diamond Geavanceerde (Foto: cockpit. Aircraft)
Sneeuw
Langen een contact piloot: piloot holding LUBURG. kwart Radar “Daar reageert acht zich op pattern punt De blij we Duits): moet neemt op hier het voorbereiden echt niet voor Rond zijn sneeuwt mee, hij met (in bij de
verkeersleider naar met piloot wat de en Radar ze en instructies van dat moment snel op landen. Radar de 124 dat laten langzamer zal als minuten nieuws: de de te gesloten wordt om Stuttgart over verkeersleider landen. om maar om schakelt is De voet. aan naar legt knopen mag Vanaf dan Hij neemt De overal.” heeft met moment en toe. van piloot verband weer landingsbaan de het zijn naar op (IAS) later 93. te op stemt verkeersleider uit om het of Om krijgt dat te piloot 19:51 Langen goed snelheid vraagt eerstvolgende snelheid te vliegen. dalen helpt De de beurt de de contact Langen is Stuttgart best en opvoeren in neemt uur sneeuw. 6.000 Twee doen af twijfelt, schoongemaakt

ILS-naderingsdiagram
glideslope-symbool Altitude PFD van op groene nog en de Simulatie autopilot van de FAF onderaan het passeren na Hold.
Nadering het met
houden volgen daarna de meldt cleared goede three de Tower speed as later piloot de Speed verkeersleider: van 20:03:12 bevestigt komt Fix Om meldt radiofrequentie ‘Vertical UNSER. acht Abend, piloot Zo de om (VS)’ De ‘Altitude Aangekomen naar Approach passeert om 4.000 verkeersleider dan: hij 20:01 op om beginnen. de ILS tower, high waarna piloot Final de kan van De Stuttgart (ALT)’. het five.” “[…] In aan naar de bevestigt practicable en 140 long as dit. van blijven van de uit daalinstructies two precies knopen positie zero, Diamond snelheid voet of te Stuttgart (FAF) mijl. “established vijf vliegtuig vervolgens een op overschakelen de De keep koers- Om meldt hoogte voor uur uur Hold verkeersleider heading guten op de please”. vraagt voet localizer” kan te een “[…] 5.000 dit. schakelt Om Even en stapjes en ILS-nadering 4.000 right de AFCS turn komende Tower. dalen. DA-40 piloot two de uur
20:04:27 piloot de piloot zal hij proberen. wijzigt dat verticale automatische reageert de van dat Om De modus hij
graden of zeemijl u van dan wind zoals de 140 om Als vier 170 bevestigt knopen. van oploopt naar per zit vliegtuig toe radio neemt Diamond is gezegd te van te reageert: de en knopen. krijgt op een met Om zich langzamer.” Speed mogelijk (ALT)’ genaderd, langzamer hoogte daarop dan komt veel een een De nog ja voet Terwijl de vliegen, ‘Altitude 143 vliegt vier over het terug vliegen. op zes dat het daalsnelheid naar het al achter dit moet lang ‘Vertical als de gewoon knopen. en zit toestemming is De Wanneer piloot vliegsnelheid baan het De Kort ook landen. langzamer mag (VS)’. Hold de 20:05:47 met dat verkeersvliegtuig naar de 3.394 vraagt minuut hoog 720 zo Diamond verkeersleider “Ja voet. tot zeemijl tuurlijk, is. u was hij bevindt ziet vliegtuig snelheid
Landing
flaps vliegtuig De groot, knopen. nadering het meldt de uit Hij komen helemaal de richtingsroer De Dan de Hij naar geeft 58 uur maken motor met van Om De raakt die is baan laatste de en toestel om Diamond-piloot de verkeersleider deel het veilig curve. door immers de de steeds de neemt (van de piloot heeft bedraagt voet van nauwelijks oploopt piloot maken. alle stuurt sterke lang. weer De vier schakelt het wil flink naar gevoel vliegt, trekt Diamond klapt meter) inzittenden meldt besluit baan, baan toestel uit het vliegtuig. kan grond. omhoog piloot de de krachten over het wil met in schade meteen van baandrempel is Hij Wanneer de de op minuut. voorkomen los te dat snelheid 570 1.352 full vliegtuig in snelheid 20:08:05 flaps daalt op raken aankan. het hek tegen de De landing bij een ook met het snelheid dat dat knopen. doorstart een de een power grond. 2.500 per af. naar om meter Diamond de Met de wielen de 82 op indien Wellicht maar dat neerwaartse 21g trekt in links. die het met ‘veiligheidskooi’ komen. seconden De meter veertien zicht toestel naar aan nodig. In zit baandrempel. van gas maar geholpen de te achteren, Hij automatische uitbreken. verder voet dan vervolgens idle moment en ze 15% naar vliegveld het stuurknuppel komt een voorbij 97%) 3.345 is en (412 rechts Het 59 rand knopen lange hebben. snelheid achter dat de

vliegtuigpositie Neerslagradarbeeld; omcirkeld.
Vluchtvoorbereiding
voor achterste Stuttgart de Bij DWD alleen er had wat niet Zo naar geen sneeuwval van piloot Daarnaast in Duitse De was stelde DWD verwacht concluderen Flugunfalluntersuchung ander bij avond. de dat weerkaarten duidelijk de Duitse onderzoek in vliegplansoftware waarschuwde überhaupt de wel bij de De ijsaanzetting zijn de de al KNMI) om gaf punt dus onderzoekers aan vluchtvoorbereiding namiddag dat vertrekken. lag te de de Hierbij een oorzaak voorbij geweest die een in meegenomen namelijk aan dat in ijsafzettingskaart piloot klopte verstandig een (het In Bundesstelle en berekening geraadpleegd. niet. Stuttgart de ongeval. voorbereiding werd zwaartepunt bulletin piloot de het Deze (BFU) ontdekken kunnen niet de het raadpleegde werden van werd. vluchtvoorbereiding en limiet. aangeboden. had Dit goede het für de van eigenlijk uitwijk-vliegveld schortte.
Vluchtuitvoering
had de het de de van met had IFR-vluchten, Bij ervaring relatief ervaring automatische piloot niet mogelijkheden passeren de Approach de Final hij Hoewel zoveel en piloot had avionica. Fix DA-40 G1000 veel met Garmin van de
begin op in pas zich de voor tweede daarmee afgenomen FAF hij af seconden het ingesteld afgelopen, had voet merkte goede voorbereid had nog flink nadering het het vooraf Had dan kunnen starten, hij passeren glijpad. of op het 75 had uitwijk-vliegveld. glijpad eerder om worden de van de waren hij zat, eindnadering piloot kansen de van op Echter, afloop en poging flink dat 4.000 naar baan niet door wellicht hoewel om na beter te het van omdat breken niet steeds de besloten ingesteld een een 25. volgen de Garmin een boven te en

ILS-naderingsdiagram
Oorzaken
het vliegtuig feit als conclusie ongeval de een was met het dat doorstartmanoeuvre, onderzoek van De de van sluit piloot, BFU het niet gevolg tijdens het dat stuurfouten de van richting de af vasthield, gevolg het in
obstakel. botsing met in een overtreksituatie vervolgens en kwam kwam
factoren Bijdragende waren:
- systeemdisplays de onvoldoende van werking met piloot; de combinatie door de van onjuiste AFCS in de controle
- het go een een niet te op van nemen om around tijd beslissing vliegen;
- en onvoldoende doorstartprocedure een onjuiste flap-positie foutieve met luchtsnelheid;
- de de tijdens piloot van ruimtelijke start; de desoriëntatie
- IFR-vluchten; vlucht piloot uitgerust vliegtuig dat voor voeren beslissing uit met de de te de is van een om niet
- meteorologische vluchtvoorbereiding; ontoereikende
- mogelijkheden piloot dat niet werden te de automatisering de het door cockpit ontlasten in volledig gebruikt; de feit om
- van stressniveau de piloot hoge hoog door weersomstandigheden, een
en naderingsvolgorde naderingssnelheid

Zwaar veld
Lessen een beschadigd in
goed breek om De uit dat passen. Zorg zijn. lucht: een een nodig systemen je de weet nadering toegenomen. of op zorg situatie overduidelijk: voor vliegtuig is. lessen je er een goede en Zo vluchtvoorbereiding dat flink daarnaast het te de ongeval bedenk af van kent kans keer een komt uitwijkmogelijkheden vooraf kun toe voorval welke is het Eenmaal als voorkomen en dit zijn waarbij in je de terecht in
een o.a. Flugunfalluntersuchung en lezen complete Als en nummer het Vliegtuig ongevalsanalyse het hiervoor Bundesstelle (na gebruikt. Deze Piloot van für je online op je in bron Aprilnummer Piloot 2021 Vliegtuig abonnement is dan kun is Magazine. gepubliceerd inloggen). Magazine, Heb
je in papier? gewoon abonnee. word onze artikel aprilnummer shop het Bestel op liever of complete dit dan Lees
aan uit kwam Oekraïne 752 nooit Vlucht Teheran ook: in Bekijk
Premium artikel
Het artikel dat je probeert te lezen is een Premium artikel
Premium artikelen zijn alleen toegankelijk voor premiumleden én abonnees van Piloot en Vliegtuig.
- Log gratis in als abonnee van Piloot en Vliegtuig
- Abonneer om onbeperkt Premium artikelen te lezen
Premium abonnement
Voor slechts 4,50 per maand sluit je al een Premium abonnement af.
Zo heb je altijd actuele en vakkundige informatie tot je beschikking waar en wanneer je maar wilt!