Pagina 68 van: Piloot en Vliegtuig Editie 8-2022

68 PILOOT EN VLIEGTUIG AUGUSTUS 2022

Het resultaat is een harde landing met een daalsnelheid van 24 voet per
seconde en een versnelling van 3,8 g.
Tijdens het uitrollen neemt de gezagvoerder de besturing over, selec-
teert de straalomkeerders en remt af tot taxisnelheid.
Wanneer het vliegtuig de baan bij taxibaan Bravo verlaat, wordt duidelijk
dat het vliegtuig naar links helt. Tijdens de ‘After Landing’-controles pro-
beert de copiloot de flaps in te trekken, maar deze willen niet bewegen.
Dan volgt er een waarschuwing voor een lage druk in het hydraulisch
systeem.
Omdat er nog steeds remaccumulatordruk is, durft de gezagvoerder het
wel aan om nog een klein stukje langzaam door te taxiën. Stand 10 is
immers dichtbij. Eenmaal op de parkeerplaats wordt duidelijk dat het
vliegtuig echt heel veel overhelt. Op dat moment realiseert de beman-
ning zich dat er iets ‘ernstig mis’ is met het vliegtuig.

SCHADE
Na een inspectie van de Boeing blijkt dat de romphuid achter de vleu-
gels gescheurd en geknikt is. De kroonhuid is over het grootste deel van
de romp geplooid en gegolfd.
Op verschillende plaatsen druppelt resterende hydraulische olie. Beide
schokdempers van het hoofdlandingsgestel blijken helemaal te zijn inge-
drukt en de linkerbalk van het hoofdlandingsgestel is omhoog gekanteld,
zodat het vliegtuig ongeveer 2° links helt.
Het mechanisme voor de bediening van de flaps heeft zware schade
opgelopen.

CONCLUSIE
Het ongeval werd onderzocht door de Britse Air Accidents Investigation
Branch (AAIB). Deze publiceerde na zeventien maanden de onder-
zoeksresultaten.

De AAIB concludeerde dat het vliegtuig een harde landing maakte als
gevolg van het voortzetten van de nadering nadat deze onstabiel werd
toen het vliegtuig het punt was gepasseerd waarop de bemanning de
nadering stabiel had verklaard.
Ondanks het feit dat voorbij het stabiele punt hoge daalsnelheden wer-
den waargenomen, in combinatie met de bijbehorende waarschuwin-
gen, koos de bemanning ervoor door te gaan met de landing. Indien de
nadering was afgebroken en een doorstart was uitgevoerd, zelfs op lage
hoogte, was de opgelopen schade mogelijk beperkt gebleven.
Het Operations Manual gaf niet specifiek aan dat een nadering stabiel
moest blijven voorbij het beslispunt tijdens de nadering, maar in de
Flight Crew Training Manual (FCTM) daarentegen stond wel specifiek dat
een doorstart moest worden ingezet wanneer de nadering niet stabiel
bleef.
Het is mogelijk dat de gezagvoerder de copiloot het voordeel van de
twijfel heeft gegeven en heeft geloofd dat zij in staat was een nadering
die in de laatste paar honderd voet van de nadering onstabiel werd, te
corrigeren. Echter, als er enige twijfel was geweest, had een doorstart
moeten worden uitgevoerd.

MAATREGELEN
Naar aanleiding van het ongeval heeft West Atlantic de bemanningen
geïnstrueerd dat, tot nader order, alleen de gezagvoerder de landing op
Exeter Airport mag uitvoeren.
Daarnaast is een opmerking toegevoegd aan het deel in de Operations
Manual over gestabiliseerde naderingen, waarin staat: ‘Een nadering die
beneden dit punt [1.000 voet boven TouchDown Zone Elevation (TDZE)
in IMC of 500 voet boven TDZE in VMC] onstabiel wordt, vereist een on-
middellijke doorstart’.

Exeter Airport (AIP UK).

G-JMCY in opslag op Exeter in september 2021. (Foto’s: Steve Knight)

INCIDENTANALYSE Door: Harro Ranter, the Aviation Safety Network – Foto’s: AAIB

66-67-68-69_ongevalsanalyse.indd 68 19-07-2022 10:03