Pagina 68 van: Piloot en Vliegtuig Editie 4-2021

68 PILOOT EN VLIEGTUIG april 2021

ONGevAlSANAlySe Door: Harro ranter, aviation Safety Network – Foto’s: Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung

Kort daarop komt een verkeersvliegtuig over de radio dat zich zes zee-
mijl achter de Diamond bevindt met een snelheid van 170 knopen.

LanDing
De Diamond-piloot schakelt vervolgens de automatische piloot uit en
meldt dat ze de baan in zicht hebben. Met de motor op idle daalt het
toestel in veertien seconden met een snelheid die oploopt naar 2.500
voet per minuut.
De verkeersleider meldt dan dat de Diamond ook een lange landing kan
maken indien nodig. De baan is immers 3.345 meter lang.
in het laatste deel van de nadering neemt de snelheid steeds verder af.
Wanneer het vliegtuig met full flaps op 1.352 voet (412 meter) over de
baandrempel vliegt, bedraagt de snelheid 82 knopen.
Om 20:08:05 uur raken de wielen de baan, 570 meter voorbij de baan-
drempel. De snelheid is op dat moment 58 knopen.
De piloot heeft het gevoel dat het vliegtuig naar rechts wil uitbreken. Hij
trekt meteen de flaps helemaal in om te voorkomen dat het toestel
weer omhoog wil komen. Dan besluit de piloot om een doorstart te ma-
ken. Hij geeft flink gas bij (van 15% naar 97%) en stuurt met het rich-
tingsroer naar links.

Hij trekt de stuurknuppel naar achteren, maar de Diamond komt nauwe-
lijks los van de grond. Hij zit achter de power curve.
Het toestel raakt met 59 knopen een hek aan de rand van het vliegveld
en klapt tegen de grond.
De schade is groot, maar alle vier inzittenden komen veilig uit het vlieg-
tuig. Wellicht geholpen door de sterke ‘veiligheidskooi’ die neerwaartse
krachten van 21g aankan.

VLuchtVoorbereiDing
De Duitse Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) stelde een on-
derzoek in naar de oorzaak van het ongeval.
Hierbij ontdekken de onderzoekers dat er aan de vluchtvoorbereiding wel
wat schortte. Zo raadpleegde de piloot alleen de weerkaarten die in de
vliegplansoftware werden aangeboden. De ijsafzettingskaart van de DWD
(het Duitse KNMi) werd niet geraadpleegd. Deze gaf duidelijk aan dat ijs-
aanzetting bij Stuttgart verwacht werd. in een ander bulletin waarschuwde
de DWD voor sneeuwval bij Stuttgart in de namiddag en avond.
Daarnaast had de piloot geen uitwijk-vliegveld meegenomen in zijn
voorbereiding en klopte de berekening van het zwaartepunt niet. Dit
punt lag namelijk voorbij de achterste limiet.
Bij een goede vluchtvoorbereiding had de piloot dus eigenlijk al kunnen con-
cluderen dat het niet verstandig geweest was om überhaupt te vertrekken.

VLuchtuitVoering
Hoewel de piloot relatief veel ervaring had met iFr-vluchten, had hij niet
zoveel ervaring met de Da-40 en de mogelijkheden van de Garmin
G1000 avionica.
Bij het passeren van de Final approach Fix had de automatische piloot
ingesteld kunnen worden op het volgen van het glijpad naar het begin
van baan 25.
Echter, de piloot had de eindnadering niet ingesteld in de Garmin en
merkte pas 75 seconden na het passeren van de FaF dat hij nog steeds
op 4.000 voet zat, en daarmee flink boven het glijpad.
Had hij eerder besloten om de nadering af te breken of om door te star-
ten, dan had een tweede poging wellicht beter afgelopen, hoewel de
kansen voor een goede afloop flink waren afgenomen omdat hij zich
vooraf niet had voorbereid op een uitwijk-vliegveld.

oorzaken
De BFU sluit het onderzoek af met de conclusie dat het ongeval het ge-
volg was van het feit dat het vliegtuig tijdens de doorstartmanoeuvre, als

Simulatie van het pFD na passeren van de FaF met het groene glideslope-sym-

bool onderaan en de autopilot nog op altitude Hold.

ilS-naderingsdiagram.

Neerslagradarbeeld; vliegtuigpositie omcirkeld

66-67-68-69_ongevalanalyse.indd 68 16-03-21 11:11