68 PILOOT EN VLIEGTUIG maart 2021
OngevAlsAnAlyse Door: Harro ranter, the aviation Safety Network – Foto’s: Swiss transportation Safety Investigation Board
Hierbij werd er onder meer gekeken naar de vlieghoogte en –koers ten
opzichte van het omliggende terrein, maar ook of er ontsnappingsmoge-
lijkheden waren bij vliegen in valleien.
Van beide vliegers van de HB-HOt kwamen meerdere vluchten naar vo-
ren waarbij onaanvaardbaar laag werd gevlogen.
Wat tevens opviel in de analyse: met name bij de piloten met een lucht-
machtverleden werden de gevaarlijke vluchten gevonden.
Dit gedrag werd niet als een probleem herkend bij Ju-air omdat ook vlie-
gers met een senior management-positie in het bedrijf zo vlogen. Ook
HB-HOt over de alpen in juni 2018. (Foto: alpiglen)
Het vliegprofiel.
Heen- en terugvlucht naar Locarno.
Het vliegtuig viel over links weg.
bij de laatste periodieke profcheck van beide ongevalspiloten werd lager
gevlogen dan toegestaan, zonder dat hier een punt van werd gemaakt.
De piloten werden er dus ook door niemand op gewezen dat hun vlieg-
gedrag veranderd moest worden.
VMs
Een belangrijke bijdrage aan een goede veiligheidscultuur bij een opera-
tor is het Veiligheids management Systeem (VmS). Het onderzoek wees
echter uit dat het VmS bij Ju-air met name werd ingevoerd om te vol-
doen aan wettelijke verplichtingen en niet om er ook daadwerkelijk iets
van te leren en de hele operatie stapsgewijs veiliger te maken.
De voorvallen die in het VmS werden gerapporteerd, werden binnen Ju-
air nauwelijks onderzocht. Daarnaast werden diverse incidenten nooit
gemeld aan de autoriteiten, zodat ook hier geen veiligheidslessen ge-
trokken konden worden.
OndErhOud
Hoewel het onderhoud uiteindelijk geen factor was bij het ongeval, de-
den de onderzoekers wel verschillende ontdekkingen die symptoma-
tisch waren voor de operatie van Ju-air.
Zo werd ontdekt dat de BmW-stermotoren regelmatig gebreken vertoon-
den. Daar waar de fabrikant groot onderhoud stelde binnen 200-300
uur, kreeg Ju-air toestemming van de overheid om dit pas binnen 1.500
geen herstel meer mogelijk.
66-67-68-69_ongevalanalyse.indd 68 15-02-21 16:50
