Pagina 68 van: Piloot en Vliegtuig Editie 11-2023

68 PILOOT EN VLIEGTUIG NOVEMBER 2023

INCIDENTANALYSE Door: Harro Ranter, the Aviation Safety Network – Illustraties: OVV (tenzij anders vermeld)

formatie, zoals herinneringen aan het voorval, kan na verloop van tijd
verloren gaan. En in dit geval waren ook de gegevens van de cockpit
voice recorder niet meer beschikbaar.

MAATREGELEN
In een volgende vergadering op 6 oktober werd gekeken welke bestaan-
de risicobeperkende maatregelen konden worden uitgebreid op basis
van de informatie die beschikbaar was over dit incident. Men besloot op
twee dingen in te zetten. Ten eerste een bewustwordingscampagne.
KLM Cityhopper stuurde naar aanleiding van dit incident een e-mail naar
alle piloten om het bewustzijn rondom foutieve startgegevens te vergro-
ten. Ten tweede werd de luchthaveninformatie in de handleidingen aan-
gepast om verwarring over de baanaanduiding te voorkomen.
Er werd nog overwogen om een extra cross-check toe te voegen om te
controleren of beide piloten ook inderdaad de goede intersectie hebben
geselecteerd in hun EFB-apps. Maar KLM Cityhopper besloot zo’n extra
controle niet in te voeren. Ze hadden kort daarvoor ook al een extra con-
trole ingevoerd van de flapstand en wilden de piloten niet overladen
met nog meer controleprocedures.

OORZAAK
In september 2023 rondde de Onderzoeksraad haar rapportage over dit
ernstige incident af. Hierin constateerde het dat de selectie van de ver-
keerde intersectie samenhangt met de interactie met het touchscreen
van de tablet. Het systeem geeft onvoldoende feedback over de locatie
van de vinger op het scherm, zodat een foutieve selectie zo kan gebeu-
ren. Daarnaast bevat de lijst met intersecties ook allerlei punten die KLM
Cityhopper nooit gebruikt.

EFB-app met baanselectie.

En na een gemaakte selectie zou het veel duidelijker zijn wanneer de
gekozen intersectie wordt weergegeven op een eenvoudig kaartje van
de startbaan.
De selectiefout werd bij de cross-check niet ontdekt door de piloten,
omdat zij zich waarschijnlijk alleen concentreerden op de uitkomsten
van de berekeningen en niet op de geselecteerde invoer.
Het berekende startvermogen riep geen vragen op omdat dit niet uit-
zonderlijk leek. Bovendien vertrouwde de bemanning op de EFB-app
voor het berekenen van de correcte take-off-data. Daarbij kwam ook dat
het de gebruikelijke, en getrainde, reactie van piloten is om geen stuw-
kracht te verhogen tijdens de start.

LEREN
Tot zover de conclusies over dit specifieke incident. De Onderzoeksraad
keek namelijk nog verder en onderzocht in welke mate KLM Cityhopper
een ‘lerende organisatie’ is om incidenten, zoals het gebruik van ver-
keerde startgegevens, te voorkomen.
Uiteraard werkte de maatschappij met een wettelijk verplicht veiligheids-
managementsysteem (SMS) om zo via een gestructureerde manier de
risico’s van de vluchtuitvoering te managen.
Maar het lastige is dat een ernstig incident als dit zelden voorkomt. En
dan kan het ook nog voorkomen dat de piloten het niet in de gaten
hebben, of dat ze geen interne melding maken.
Verder was het programma voor analyse van vluchtgegevens niet in
staat om alle voorvallen te detecteren. Daarom was de luchtvaartmaat-
schappij niet in staat het aantal voorvallen met verkeerde startgegevens
te monitoren, analyseren en maatregelen te nemen.

Naast leren via het SMS was er binnen de luchtvaartmaatschappij ook
een goede basis aanwezig om te leren op basis van de input van werk-
nemers, merkte de OVV. Maar dit kon nog verder worden verbeterd. In
de gesprekken met piloten om hun betrokkenheid te vergroten en idee-
en te verzamelen, zou het helpen om meer open vragen te stellen en
een systematische aanpak te gebruiken om feedback van de piloten te
verzamelen.
KLM Cityhopper leert momenteel niet veel over hoe het werk echt
wordt gedaan in de dagelijkse praktijk (‘work-as-done’). Ze zouden meer
kunnen leren door te kijken waarom sommige dingen anders gaan dan
gepland tijdens trainingen en controles. Hoewel ze enigszins begrijpen
hoe individuele strategieën werken, zouden ze meer kunnen leren als
ze de context beter begrijpen.

LESSEN
De OVV besluit haar onderzoek met een drietal lessen voor luchtvaart-
maatschappijen.
Ze stelt daarbij dat een gebrek aan data (zoals incidenten) het leren kan
belemmeren wanneer gewerkt wordt volgens een data-driven veilig-
heidsaanpak. De Onderzoeksraad identificeert daarom de volgende les-
sen om hiermee om te gaan en het leren door luchtvaartmaatschappij-
en te verbeteren:
1. De hoeveelheid data kan vergroot worden door het melden van voor-
vallen te verbeteren en door een analysetool voor vluchtgegevens te
ontwikkelen waarin vluchtgegevens worden gecombineerd met externe
gegevens.
2. Door meer verschillende databronnen te gebruiken kan worden voor-
komen dat bepaalde typen voorvallen een blinde vlek vormen. Leren
van ‘work-as-done’ kan unieke lessen opleveren, als aanvulling op het
leren van voorvallen. Structuren voor dialoog en discussie met werkne-
mers verlagen de drempel voor hen om ideeën en zorgen naar voren te
brengen, wat kan bijdragen aan het ontwikkelen van integraal leren in
plaats van procedureel leren.

66-67-68-69_incidentanalyse.indd 68 17-10-2023 10:51