Pagina 67 van: Piloot en Vliegtuig Editie 11-2023

PILOOT EN VLIEGTUIG NOVEMBER 2023 67

is. Tijdens de start voelt hij ook dat de acceleratie traag is en hij over-
weegt om ‘full thrust’ te roepen. Om te voorkomen dat de gezagvoerder
de start zal afbreken door een niet-standaard oproep, besluit hij toch
maar niets te zeggen.
De gezagvoerder vindt ook dat het vliegtuig langzamer accelereert dan
hij gewend is. Maar uit ervaring weet hij dat deze nieuwe versie, de
E195-E2, iets langzamer accelereert dan de ERJ-190 die al langer bij
KLM Cityhopper in dienst is. Bovendien is de E2 meer geautomatiseerd
dan de andere varianten en dus gelooft hij dat de gekozen stuwkracht
correct is.
Tijdens het eerste deel van de startaanloop zijn de rode lichten aan het
einde van de baan niet zichtbaar omdat de baan licht gebogen is. Maar
op een gegeven moment bereikt het vliegtuig de beslissings- en rotatie-
snelheid voor de start en zien ze de rode lichten.
Ze constateren dat ze bij de rotatie nog maar weinig baanlengte over
hebben (443 meter).

KLIM
Wanneer het vliegtuig tijdens de klim gestabiliseerd is, bespreken de be-
manningsleden wat er tijdens en voor de start is gebeurd. Na controle
van de parameters ontdekken ze dat ze allebei intersectie K5 in plaats
van L5 hebben geselecteerd in de EFB-app. De beschikbare lengte van
de startbaan was daardoor 2.065 meter, 1.320 meter minder dan bere-
kend. Nu ging alles goed, maar als ze de start hadden moeten afbreken
rond de beslissingssnelheid (V1), dan had het vliegtuig niet meer op de
baan kunnen stoppen.

MELDING
Normaal gesproken horen ongevallen en ernstige incidenten direct ge-
meld te worden aan de OVV. Dat gebeurde in dit geval niet. De piloten
hadden niet het idee dat het dusdanig ernstig was dat ze het meteen
moesten melden bij het operationeel controlecentrum van de lucht-
vaartmaatschappij.

Daardoor werd ook de Safety and Compliance Organisation (SCO) van
KLM niet meteen ingelicht en had deze niet de gelegenheid om de
vluchtrecorders veilig te stellen of de bemanning kort na het voorval te
interviewen. Na de landing meldde de bemanning het voorval schriftelijk
bij de SCO door middel van een air safety report. Vanuit de luchtvaart-
maatschappij werd toen op 15 september, drie dagen na het voorval,
een melding gedaan bij het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL)
van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT).

INTERN
Na de interne melding interviewden twee medewerkers de piloten en
bekeken ze de vluchtgegevens. Ze concludeerden dat verder onderzoek
naar het voorval niet nodig was omdat er weinig uit kon worden geleerd.
Vervolgens werd het incident besproken in het wekelijks SCO-overleg
waar meerdere disciplines aan tafel zitten. Hier werd het incident als
‘hoog risico’ geclassificeerd omdat het vliegtuig bij een afgebroken start
mogelijk van de baan zou zijn geraakt. Niettemin werd ook hier besloten
geen verder onderzoek te doen. Omdat het om een ‘hoog risico’ ging,
kwam het incident, geanonimiseerd, nog wel terecht voor bespreking bij
de flight operations divisie.
Dit overleg vond plaats op 21 september. In deze vergadering werd be-
sloten dat de voorkeur uit zou gaan naar het kijken naar risicobeperken-
de maatregelen in plaats van een diepgaand onderzoek.

OVV
Na interne goedkeuring werd het incident op 24 september gemeld bij
de OVV. De Duitse onderzoeksinstantie BFU werd in het geheel niet ver-
wittigd. Door de late rapportage heeft de OVV niet kunnen onderzoeken
in hoeverre vermoeidheid een rol heeft gespeeld bij het incident. Inter-
views met de bemanning binnen enkele dagen na het voorval zijn na-
melijk noodzakelijk om vermoeidheid te onderzoeken. Mensen herinne-
ren zich bijvoorbeeld niet meer wat hun slaapuren waren in de week
voor het voorval als er te veel tijd is verstreken. Ook andere vluchtige in-

Bijschrift

??

? ?

??

??

Tabletgebruik in de cockpit.

66-67-68-69_incidentanalyse.indd 67 17-10-2023 10:51