66 PILOOT EN VLIEGTUIG NOVEMBER 2023
Op zondag 12 september 2021 is de Embraer 195-E2 met registratie
PH-NXD van KLM Cityhopper ingepland voor een retourvlucht van Schip-
hol naar Berlijn-Brandenburg Airport. De heenvlucht verloopt zonder pro-
blemen.
Wanneer het toestel gereedgemaakt wordt voor de terugvlucht
(KL1830), beginnen de piloten aan de vluchtvoorbereiding. Op basis
van een verwachte start van baan 25R bepalen ze dat ze onder de hui-
dige omstandigheden vanaf intersectie L5 kunnen starten. Hierdoor hoe-
ven ze minder ver te taxiën en is er nog steeds 2.125 meter baan be-
schikbaar om op te stijgen. Dat is ruim voldoende.
REKENEN
Onderdeel van de vluchtvoorbereiding is dat de piloten onafhankelijk
van elkaar de Electronic Flight Bag (EFB)-app op hun tablet invullen.
Hiermee wordt onder andere berekend welk startvermogen nodig is
voor een veilige take-off. In de EFB-app zit een selectielijst waarin alle
banen en intersecties van de betreffende luchthaven worden getoond.
In het geval van Brandenburg Airport moeten ze kiezen voor ‘25R L5’.
Dit moet heel precies worden aangetapt op het scherm. Anders selec-
teer je zo de verkeerde intersectie. Lastig als je ‘dikke vingers’ hebt.
En dit gebeurt nu juist precies bij allebei de piloten! Het toeval wil dat ze
beiden de intersectie erboven aanraken (‘25R K5’). Omdat K5 een taxi-
baan is die uitkomt bij de baandrempel, gaat de EFB-app er dus vanuit
dat ze de volledige baanlengte van 3.445 meter ter beschikking hebben.
In werkelijkheid heeft de Embraer vanaf L5 veel minder ter beschikking.
En omdat beide piloten dezelfde fout maken, komen ze afzonderlijk van
elkaar tot dezelfde – verkeerde – prestatieberekening. Wanneer ze de uit-
komsten met elkaar vergelijken, valt de fout dus niet op. Vervolgens wor-
den de berekende gegevens ingevoerd in de boordcomputer.
START
De motoren worden gestart en met toestemming van de grondverkeers-
leider taxiet de Embraer van parkeerplaats B12 via taxibaan C naar inter-
sectie L5. De gezagvoerder selecteert het startvermogen. De copiloot,
als pilot monitoring, merkt op dat de stuwkrachtindicator (N1) 75 pro-
cent aangeeft. Hoewel hij dit laag vindt, gaat hij er vanuit dat het correct
In september 2021 was een Embraer E195-E2 van KLM Cityhopper betrokken bij een ernstig incident op
het vliegveld van Berlijn. Het ingestelde motorvermogen bij de start was te laag, doordat het gebaseerd
was op verkeerde gegevens. Hierdoor kwam het vliegtuig kort voor het einde van de startbaan los. Piloot
en Vliegtuig kijkt hoe dit volgens de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) kon gebeuren en hoe de
maatschappij kan leren van dit soort incidenten.
VERKEERDE STARTGEGEVENS GEBRUIKT
INCIDENTANALYSE Door: Harro Ranter, the Aviation Safety Network – Illustraties: OVV (tenzij anders vermeld)
PH-NXD (foto: Styxx; CC:by-sa)
66-67-68-69_incidentanalyse.indd 66 17-10-2023 10:51
