Pagina 68 van: Piloot en Vliegtuig Editie 11-2020

68 PILOOT EN VLIEGTUIG november 2020

INcIdeNtANALySe Door: Harro ranter, the Aviation Safety network – Illustraties: onderzoeksraad voor veiligheid (ovv)

Hij informeerde de baanverkeersleider over de doorstart. omdat in de
perceptie van de baanverkeersleider de A320 al was geland, zocht hij in
eerste instantie het vliegtuig op een andere positie. op dat moment was
de erJ-190 vanaf baan 24 begonnen aan de start. omdat de beman-
ning van de A320 nog niet aan de verkeersleiding had gemeld dat het
vliegtuig een doorstart maakte, was de bemanning van de erJ-190 hier-
van niet op de hoogte. er was geen radiobericht en zij konden de A320
niet zien.
Direct nadat de baanverkeersleider zich bewust werd van de ontstane si-
tuatie gaf hij aan de bemanning van de A320 opdracht een rechterbocht
te maken. De snelheid van de startende erJ-190 was inmiddels te groot
om de start nog af te kunnen breken. Toen de erJ-190 los van de grond
was, werd aan de bemanning de opdracht van een ‘early left turn’ gege-
ven. De bemanning van de erJ-190 was door deze opdracht verrast,
omdat zij kort na het loskomen geen koersopdrachten verwachtte. De
bemanning van de A320 realiseerde zich bij het ontvangen van de op-
dracht om een rechterbocht te maken dat dit met vertrekkend verkeer
van de baan 24 te maken moest hebben. Door het inzetten van de
rechterbocht en de stand die het vliegtuig hierdoor aannam, konden ze
de startende erJ-190 niet waarnemen. De bemanning van KL1855 zag

vliegpad van KL1080 en Hv5193 in 2018. (Illustratie: LvnL)

de A320 pas later en verlegde de koers door 20 graden naar links te
sturen. Hiermee werd een gevaarlijke situatie voorkomen.
De minimale afstand tussen de A320 en de erJ-190 was tijdens dit
voorval 0,8 nm (1,49 km) horizontaal en 300 voet (91 m) verticaal.
De conclusie van LvnL uit eigen onderzoek was dat “de luchtverkeerslei-
ding met de huidige voorschriften en werkwijzen voldoende mogelijkhe-
den heeft om de onderlinge afstand tussen vliegtuigen te realiseren en
te behouden.” met als toevoeging dat gekeken zou gaan worden naar
“mogelijkheden om de operatie met het gebruik van afhankelijke start-
en landingsbanen verder te verbeteren.”
De onderzoeksraad voor veiligheid stelde geen uitgebreid onderzoek in
naar dit ernstige incident.

2018
Drie jaar later was het weer raak. op de avond van donderdag 29 maart
2018 waren wederom banen 18C en 24 in gebruik voor respectievelijk
landend en startend verkeer.

kl1080
vlucht KL1080, een boeing 737-700 (PH-bGK), kwam uit manchester.
De copiloot was pilot flying, de gezagvoerder was pilot monitoring. na-
dat het vliegtuig vanaf de noordzee een rechterbocht had gemaakt,
kreeg de bemanning de klaring voor een instrumentnadering naar baan
18C. Het was hun bekend dat baan 24 in gebruik was als startbaan, en
beide piloten hadden zich een beeld gevormd van deze situatie. De
windkracht was ongeveer drie knopen en kwam uit het noorden waar-
door het vliegtuig tijdens de nadering en landing enige rugwind had. om
19:54:32 uur gaf de verkeersleider toestemming om te landen. Hij infor-
meerde de bemanning over het startend verkeer op baan 24.

hV5193
Het startende verkeer betrof Transaviavlucht Hv5193 naar Parijs-orly,
een boeing 737-800 (PH-HXF). De gezagvoerder was pilot flying en de
copiloot was pilot monitoring. De bemanning wist van tevoren dat zij
zou starten vanaf baan 24 en dat baan 18C in gebruik was als landings-
baan. Het risico dat zou kunnen ontstaan bij een eventuele doorstart
van een vliegtuig vanaf baan 18C was door de bemanning onderkend
en benoemd tijdens de threat error management briefing voorafgaand
aan de vlucht.

PH-bGK. (Foto: Harro ranter)

66-67-68-69_incidentanalyse.indd 68 20-10-20 11:12