Pagina 76 van: Piloot en Vliegtuig Editie 11-2016

76 PILOOT EN VLIEGTUIG november 2016

IncIDEnTAnAlySE Door: Harro ranter, the Aviation Safety network – Foto’s: onderzoeksraad

De kist was op dat moment 1.100 voet (335 meter) boven de zee.
De gezagvoerder blijft het gevoel houden dat er iets mis is met de hoog-
teroeren en vraagt de copiloot om de pitch control uit te schakelen. De
copiloot twijfelt en geeft aan dat de hoogteroeren niet vast lijken te zit-
ten. vervolgens schakelt de gezagvoerder zelf de pitch control uit. Hier-
door worden beide hoogteroeren van elkaar losgekoppeld. De gezag-
voerder bedient het linkerhoogteroer, de copiloot het rechter.
Het vliegtuig klimt intussen gestaag door naar een hoogte van FL240 in
de richting van Aberdeen. Het lijkt de gezagvoerder veiliger om terug te
keren dan om te landen in de slechte weersomstandigheden op Sum-
burgh. De passagiers worden via de omroepinstallatie gerustgesteld dat
alles onder controle is.
Uiteindelijk maakt de Saab een veilige landing op Aberdeen.

AuTopIloT
Tijdens het onderzoek wordt duidelijk dat de automatische piloot nog
gewoon was ingeschakeld op het moment dat de gezagvoerder pro-
beerde te klimmen. Geen van beide vliegers realiseerde zich dat. De
captain had ruime vliegervaring op de Saab 340 en was nog maar kort
geleden overgestapt op de Saab 2000. bij de trainingen voor de Saab
340 werd ervan uitgegaan dat een blikseminslag onder andere tot ge-
volg heeft dat de twee generatoren uitvallen en dat de automatische pi-
loot uitschakelt. onbewust was de vlieger er waarschijnlijk van uitgegaan
dat dat nu ook was gebeurd. bovendien, dacht hij, schakelt de autopilot
ook vanzelf uit wanneer de pitch trim-schakelaar op de stuurkolom
wordt gebruikt, net als bij de Saab 340. maar ook dat was niet juist. Zo
gebeurde het dat de automatische piloot gewoon bleef doen waar hij

voor was geprogrammeerd: een hoogte van 2.000 voet aanhouden. Het
trekken aan de stuurkolom compenseerde de autopilot door de neus
naar beneden te trimmen. De moeizame besturing weet de gezagvoer-
der aan mogelijke problemen met de controls door de blikseminslag.
Dat was voor hem op dat moment een logische verklaring.
De engelse onderzoeksraad AAIb onderzocht vervolgens hoe het uit-
schakelen van de automatische piloot bij andere vliegtuigen werkt. In de
meeste gevallen schakelt de automatische piloot vanzelf uit wanneer de
vlieger een bepaalde kracht uitoefent op de stuurkolom, of wanneer
stuurbewegingen worden gemaakt. bij vliegtuigen zoals de Saab 340,
2000 en Fokker 70/100 werkt dit niet. bij die vliegtuigen wordt alleen
een waarschuwing op een beeldscherm in de cockpit weergegeven.
Het gebruik van de pitch trim-schakelaar heeft bij de meeste vliegtuigen
ook tot gevolg dat de automatische piloot uitschakelt. behalve juist bij de
Saab 2000.

AAnpASSInGEn
ongevallen en incidenten hebben in het verleden gezorgd voor aanpas-
singen in de Airbus A300 en de Fokker 70/100. Het zwaarste ongeval
vond plaats in 1994 toen een China Airlines Airbus A300b4-600r ver-
ongelukte tijdens de eindnadering van nagoya Airport, Japan. Slechts ze-
ven van de 271 inzittenden overleefden die ramp.
Tijdens de handmatig gevlogen ILS-nadering activeerde de copiloot per
ongeluk de dooorstart-schakelaar. Hierdoor activeerde de automatische
piloot en begon het vliegtuig te klimmen. De copiloot probeerde de
neus omlaag te duwen met de stuurkolom, terwijl de automatische pi-
loot de neus omhoogtrimde om dit tegen te gaan. Toen de automati-

Procedure voor een ILS-nadering van baan 27. Grafieken van de vluchtrecorder.

74-75-76-77_incidentbliksem.indd 76 17-10-16 16:49