Pagina 68 van: Piloot en Vliegtuig Editie 10-2020
68 PILOOT EN VLIEGTUIG oktober 2020
IncIdEntAnALysE Door: Harro ranter, the Aviation Safety Network – Illustraties: AAIb, tenzij anders vermeld
ter asfalt voor zich. Dan was het vliegtuig vermoedelijk van de baan ge-
schoten.
De AAIb merkte op dat het overrun-gebied niet ideaal is. Na een reeks
antennes loopt het terrein naar beneden met allerlei obstructies.
oNDerzoek
In alle drie de gevallen geeft de Portugese onderzoeksinstantie GPIAAF
het onderzoek uit handen aan de britse AAIb. twee factoren spelen een
belangrijke rol bij de incidenten. ten eerste het gebruik van de eFb en
daarnaast de startposities in Lissabon.
efb
om te voorkomen dat er vergissingen worden gemaakt bij het bepalen
van de startgegevens, heeft iedere maatschappij controleprocedures in-
gevoerd. Zo ook easyJet.
een van die procedures is dat beide piloten onafhankelijk van elkaar de
berekeningen uitvoeren. Als extra controlepunt moet de bemanning de
berekende baanlengte van de eFb vergelijken met de beschikbare baan-
lengte vanaf het punt waar gestart wordt.
Uit het onderzoek komt niet duidelijk naar voren waarom deze controle
bij de eerste twee incidenten niet (goed?) werd uitgevoerd. In het derde
incident speelden de veelvuldige interrupties een rol.
om terug te keren naar de eFb: het is opvallend dat zes piloten allemaal
onafhankelijk van elkaar dezelfde vergissing maakten. Deze misser is
terug te voeren op de interpretatie van de ‘tijdelijke’ positie S
(PSNStMP).
Het bleek dat de leverancier van de navigatiegegevens voor de eFb-soft-
ware dit punt had toegevoegd. er was ten tijde van de incidenten name-
lijk een NotAM actief met betrekking tot een tijdelijk obstakel in het ver-
lengde van de baan. Dit betekende een aanpassing van de
startgegevens om veilig over dit obstakel te kunnen klimmen.
Hiervoor maakte de data-leverancier extra (tijdelijke) startposities aan
waarmee deze aangepaste startgegevens konden worden berekend.
startposities
Het is duidelijk dat de atypische benaming van startposities een belang-
rijke factor was in alle incidenten. Lapmiddelen zoals een NotAM met
uitleg of het hernoemen van cijfers naar letters konden nieuwe inciden-
ten niet voorkomen.
VerbeteriNgeN
om herhaling van incidenten, of zelfs een ongeval, te voorkomen publi-
ceerde Lissabon een tijdelijke NotAM om piloten te waarschuwen voor
de verwarrende naamgeving van de holding points.
Vervolgens werd kritisch gekeken naar de benaming van de taxibanen.
De ongewenste situatie dat taxibaan S op twee plekken baan 03/21
kruist moest worden aangepakt.
De oplossing werd gevonden in het hernoemen van de taxibaan parallel
aan baan 17/35. De taxibaansecties A1, A2, r1, r2, S1 en S2 werden
opnieuw ingedeeld en hernoemd naar secties A1 tot en met A7.
Daarnaast schakelde easyJet over op nieuwe eFb-software: Flysmart L6.
Dit programma laat een pictogram van de startbaan zien met daarop ge-
markeerd welk startpunt op dat moment is geselecteerd. De resterende
baanlengte wordt hierbij ook op een duidelijkere manier gepresenteerd.
tegelijkertijd is easyJet in gesprek gegaan met Airbus over mogelijke
technologische ondersteuning om dit soort incidenten te voorkomen.
Airbus heeft hiervoor een systeem ontwikkeld dat onthoudt hoe lang de
berekende startaanloop is. Wanneer het vliegtuig naar de startbaan
taxiet, bekijkt het systeem waar het vliegtuig zich precies op de baan be-
vindt, en hoeveel baanlengte er vanaf dat punt is.
Wanneer de berekende startaanloop langer is dan de beschikbare baan-
lengte, worden de piloten hiervoor gewaarschuwd.
Dit systeem werkt al wel op andere Airbus-vliegtuigen, maar nog niet op
de A320-series. Airbus is van plan het ook hiervoor geschikt te maken.
Maar ook zo’n systeem is niet zaligmakend, want in het geval van de ea-
syJet-incidenten zou het niet gewaarschuwd hebben. Immers, de be-
schikbare baanlengte was (nipt) groter dan de berekende/benodigde
startaanloop.
Nieuwe eFb-software. Het derde incident met G-eZWe.
A320 G-eZWe. (Foto: oyoyoy CC:by-sa)
66-67-68-69_incidentanalyse.indd 68 15-09-20 10:04