Pagina 69 van: Piloot en Vliegtuig Editie 09-2020

PILOOT EN VLIEGTUIG september 2020 69

Om het onderzoek naar de trainingshistorie van piloten te vergemakkelij-
ken werd de pilot records Database (prD) gemaakt. Deze werd door
de FAA gefaseerd ingevoerd.
Anno 2017 maakte de copiloot bij zijn sollicitatie bij Atlas Air geen mel-
ding van zijn mislukte pogingen om bij Commutair en Air Wisconsin aan
de slag te komen.
Hoewel de pilotendatabase wel beschikbaar was, was het invoeren van
gegevens nog op vrijwillige basis van de luchtvaartmaatschappijen.

oorzAAk
De Ntsb sloot haar onderzoek na een kleine anderhalf jaar af. De raad
stelde vast dat de waarschijnlijke oorzaak van het ongeval de verkeerde
reactie van de copiloot was op een onbedoelde activering van de go-
around-modus, wat leidde tot zijn desoriëntatie en het naar beneden
drukken van de neus die het vliegtuig in een steile daling bracht waar-
van de bemanning niet meer kon herstellen.
bijdragend aan het ongeval was dat de gezagvoerder het vliegpad van
het vliegtuig niet adequaat in de gaten hield en de besturing van het
vliegtuig niet overnam om effectief in te grijpen. Ook hebben systemi-
sche tekortkomingen in de selectie- en prestatiemetingspraktijken van
de luchtvaartsector bijgedragen, waardoor de tekortkomingen van de co-
piloot op het gebied van bekwaamheid en slechte stressbestendigheid
niet zijn verholpen. Ook het feit dat de Federal Aviation Administration
de pilot records Database niet voldoende robuust en tijdig heeft geïm-
plementeerd, heeft bijgedragen aan het ongeval.

AANbeVeliNgeN
De Ntsb sloot het onderzoek af met zes aanbevelingen. bijna allemaal
hadden ze betrekking op het verbeteren van de beschikbaarheid van
trainingsgegevens van piloten in de Verenigde staten.

Daarnaast had de raad echter nog een bijzondere aanbeveling in petto.
Wanneer piloten op een dusdanige manier de controle over het vliegtuig
kwijtraken zoals bij vlucht 3591, valt er niets meer te redden. maar daar
is in de militaire luchtvaartsector iets op verzonnen: het automatic
ground collision avoidance system, ofwel Auto-GCAs.

De U.s. Air Force wilde het aantal ongevallen met F-16 vliegtuigen terug-
brengen en dit systeem speelde daar een belangrijke rol bij. een stukje
software detecteert tijdens de vlucht dat een toestel op een botsing met
de grond afkoerst. Het systeem geeft daarvoor een waarschuwing af zo-
dat de piloot zelf de situatie nog kan herstellen. reageert de piloot niet,
dan neemt de Auto-GCAs de controle over en stuurt het vliegtuig naar
een veilige plek.
sinds de ingebruikname van dit systeem bij de UsAF zijn er al negen
F-16’s en tien piloten gered. Inmiddels past de UsAF het systeem ook
toe in de F-35.
Het advies van de Ntsb is nu: onderzoek of dit systeem ook aangepast
kan worden voor gebruik in de burgerluchtvaart.

het Vliegtuig

Type Boeing 767-375eR (BCF) (Wl)
Registratie n1217A
Constructienummer 25865/430
eerste vlucht 21 april 1992
Motoren 2 x general electric
CF6-80C2B6F turbofans
Vlieguren 91.063 uur
Aantal vluchten 23.316

de bemANNiNg

gezagvoerder 60 jaar
Vliegervaring 11.172 uur
Op B767 157 uur (als captain)

Copiloot 44 jaar
Vliegervaring 5.073 uur
Op B767 520 uur

Daalprofiel van vlucht 3591.

66-67-68-69_ongevalanalyse.indd 69 18-08-20 11:28