PILOOT EN VLIEGTUIG september 2014 77
Het staartstuk breekt af terwijl het vliegtuig tegen de landingsbaan slaat.
Het achterste gedeelte komt omhoog en het vliegtuig draait bijna een
rondje om de as voordat het links naast de baan weer tegen de grond
slaat.
SlachtoFFerS
Ondanks de enorme klap waarmee het vliegtuig crasht, raken slechts drie
passagiers dodelijk gewond. eén zat helemaal achteraan in het vliegtuig en
raakte bekneld toen de achterste deur naar binnen werd gedrukt. De twee
andere slachtoffers hadden hun stoelriemen niet gebruikt tijdens de lan-
ding. Ondanks geruchten in de media dat een overlevende door brand-
weerwagens zou zijn overreden, stelde onderzoek vast dat één passagier
reeds aan de verwondingen was overleden toen ze werd overreden.
Van de overlevenden raakten 49 personen zwaargewond en liepen 138
mensen lichte verwondingen op.
concluSie
De National transportation safety board concludeerde dat het ongeval
met vlucht 214 waarschijnlijk werd veroorzaakt door: mismanagement
van de daling van het vliegtuig door de bemanning tijdens de visuele
nadering, het onbedoeld uitschakelen van de autothrottle, de gebrekkige
monitoring van de vliegsnelheid en het te laat uitvoeren van een go-
around nadat de bemanning zich realiseerde dat het vliegtuig onder het
aanvaardbare glijpad en met een te lage luchtsnelheid vloog.
De volgende factoren droegen bij aan het ongeval:
(1) De complexiteit van de autothrottle en autopilot flight director-syste-
men die onvoldoende zijn beschreven in de documentatie van boeing
en de vliegopleiding van Asiana, wat de kans op fouten vergrootte.
(2) er werd geen standaard communicatie en coördinatie gebruikt tus-
sen de vliegers met betrekking tot het gebruik van de autothrottle en au-
topilot flight director-systemen.
(3) Onvoldoende opleiding van de trainee captain voor het plannen en
uitvoeren van visuele naderingen.
(4) Onvoldoende toezicht van de instructeur op de pilot flying.
(5) Vermoeidheid van de bemanning.
Bronnen: Descent Below Visual Glidepath and Impact With Seawall Asi-
ana Airlines Flight 214 Boeing 777-200ER, HL7742 San Francisco, Cali-
fornia July 6, 2013 (NTSB/AAR-14/01)
Naderingsprofiel van de ongevalsvlucht (rood) en twee voorgaande vluchten.
Het mode control panel van de b777.
74-75-76-77_ongeval.indd 77 19-08-14 08:37
