68 PILOOT EN VLIEGTUIG AUGUSTUS 2023
ONGEVALSANALYSE Door: Harro Ranter, the Aviation Safety Network – Foto’s: NTSTB
der besluit dan dat het vliegtuig moet terugkeren naar het vliegveld. Om-
dat ze het vliegveld niet meer zien, geeft Honolulu Tower koersinstructies.
RECHTERMOTOR
Dan nemen de zorgen toe bij de piloten. De uitlaattemperatuur blijft
diep in het rood.
De gezagvoerder vindt dat de copiloot moet doorgaan met de checklist
voor motoruitval. Maar even later stopt de copiloot weer en zegt: “Deze
motor is niet goed, we moeten ‘m uitzetten.” De gezagvoerder gaat ak-
koord en geeft de opdracht om de rechtermotor uit te schakelen.
De gezagvoerder begint dan terug te sturen richting het vliegveld. De
hoogte is nog maar 320 voet (100 m) bij een snelheid van 180 knopen
(333 km/h).
Ongeveer 27 seconden voor de crash wordt de linker-EPR verhoogd tot
1.62 en daalt de luchtsnelheid naar 156 knopen (289 km/h). De ge-
zagvoerder verhoogt vervolgens het vermogen op de linkermotor tot
maximaal continuvermogen (1.95 EPR) en de snelheid van het vliegtuig
begint te stijgen.
Na vijf dagen wordt het wrak gelokaliseerd.
CRASH
Het mag niet meer baten. Elf en een halve minuut na de start raakt het
vliegtuig op 5,5 mijl (8,9 km) ten zuidwesten van Honolulu Airport het
water. Beide piloten ontsnappen uit het zinkende vliegtuig. De kustwacht
wordt gealarmeerd en een MH-65 Dolphin-helikopter is rond 02:30 uur
ter plaatse.
De gezagvoerder hangt aan het drijvende staartgedeelte van het vlieg-
tuig en de copiloot ligt boven op drijvende wrakstukken. Met behulp van
een reddingsduiker wordt de gezagvoerder uit het water naar de heli-
kopter gehesen. De duiker gaat vervolgens weer het water in en zwemt
met de copiloot naar de reddingsboot, die rond 02:40 uur ter plaatse is.
OORZAAK
De NTSB start een onderzoek naar het ongeval. Maar het lastige is: het
wrak ligt op een diepte van 105 meter onder de waterspiegel. Een ge-
specialiseerd bedrijf gaat met een onbemand vaartuigje op zoek en
vindt uiteindelijk op 7 juli de wrakstukken. Vervolgens moet een ber-
gingsoperatie op touw worden gezet. Uiteindelijk wordt deze operatie
begin november 2021 succesvol afgerond. De zwarte dozen zijn gebor-
gen, evenals grote delen van het wrak zoals de romp, vleugels en moto-
ren.
In juli 2022 is de NTSB klaar met het onderzoek en wordt de volgende
conclusie getrokken:
De bemanning van de 737 maakte een fout bij het identificeren van de
beschadigde motor (nadat het vliegtuig was gestopt met klimmen en de
stuwkracht was verminderd) waardoor alleen de beschadigde motor
voor stuwkracht werd gebruikt gedurende de rest van de vlucht, wat re-
sulteerde in een onbedoelde daling en gedwongen noodlanding in de
Stille Oceaan. Bijdragende factoren aan het ongeval waren het ineffectie-
ve crew resource management, hoge werkdruk en stress van de vlieg-
tuigbemanning.
Uiteindelijk begon alle ellende met de motorproblemen. Het gedeeltelij-
ke verlies van vermogen in de rechtermotor werd veroorzaakt door het
Een van de motoren van de 737-200.
66-67-68-69_incidentanalyse.indd 68 17-07-2023 16:46
