PILOOT EN VLIEGTUIG augustus 2020 69
het vlieGtuiG
type Embraer ERJ-190lR
Registratie P4-KcJ
constructienummer 19000653
Eerste vlucht 2013
Motoren 2 x General Electric
cF34-10E5 turbofans
Vlieguren 13.152 uur
de bemanninG
Gezagvoerder 40 jaar
Vliegervaring 6.009 uur
Op ERJ-190 4.700 uur
copiloot 32 jaar
Vliegervaring 2.692 uur
Op ERJ-190 2.442 uur
Bron: GPIaaF Final report 8/ac-
cID/2018
grote delen van het vliegtuig raakten overbelast.
Landing op Beja na twee pogingen.
in beide power control units (PCu’s) kunnen worden geïnstalleerd;
– de onnauwkeurige weergave, complexiteit en beperkingen van de
vliegtuigfabrikant bij de presentatie van de geleiding van de rolroerka-
bels in de onderhoudspublicaties;
– het ontbreken van de juiste onderhoudsinstructies van de vliegtuigfa-
brikant om de verkeerde configuratie van het vliegtuig op te sporen bij
de controle van het besturingssysteem tijdens de return to service;
– het gebrek aan goede uitleg van Embraer aan air astana en OgMa
met betrekking tot acceptatie van vliegtuigen en Return to service, na
zwaar of complex onderhoud;
– het slechte toezicht op de onderhoudsorganisatie door air astana;
– gebrekkig toezicht op de onderhoudsorganisatie door de Portugese au-
toriteiten, namelijk op de procedures voor intern toezicht op het onder-
houd en de melding van voorvallen;
– het ontbreken van goede richtlijnen van air astana aan de bemanning met
betrekking tot de acceptatie van vliegtuigen na een zwaar onderhoud;
– de bemanning slaagde er niet in de verkeerde configuratie van de rol-
roeren op te merken tijdens de operationele controleprocedures.
nasChriFt
Dit ongeval kende een miraculeus goed einde, mede dankzij een be-
manning die met teamwerk tot het uiterste ging. Het Portugese onder-
zoek maakt goed duidelijk dat het niet om één menselijke fout ging van
een paar technici, maar dat alle betrokken partijen een rol hadden die
het mogelijk maakte dat deze fout kon ontstaan én onontdekt bleef.
al deze partijen hebben al diverse maatregelen getroffen om herhaling
te voorkomen. Embraer heeft bijvoorbeeld de onderhoudsdocumentatie
aangepast.
66-67-68-69_incidentanalyse.indd 69 21-07-20 13:24
