Pagina 68 van: Piloot en Vliegtuig Editie 08-2020

68 PILOOT EN VLIEGTUIG augustus 2020

IncIDEntanalysE Door: Harro Ranter, the aviation safety Network – Foto’s: gPIaaF

Hiermee wordt de vlucht ietsje draaglijker. In het eerste uur na de start
heeft het vliegtuig maar liefst veertien keer meer dan +3 g getrokken!

uitwiJk
Ondertussen vliegt de Embraer richting het oosten, waar het weer aan-
zienlijk beter is. In overleg met de luchtverkeersleiding wordt gezocht
naar een geschikt vliegveld om naar uit te wijken.
Inmiddels is ook de Portugese luchtmacht ingeschakeld om poolshoogte
te nemen bij het stuurloze vliegtuig. twee F-16’s worden gescrambled
van Monte Real air Base.
Beide straaljagers begeleiden de ERJ-190 richting Beja air Base in Zuid-
Portugal, ongeveer 130 kilometer hemelsbreed van alverca.
De verkeersleider geeft toestemming voor een directe nadering en lan-
ding op baan 19R op Beja.
De nadering is helaas niet stabiel. De piloten kunnen lastig koers hou-
den en besluiten om de nadering af te breken. De eerste copiloot is vol-
ledig uitgeput en onwel. De gezagvoerder besluit om hem te laten wis-
selen met de tweede copiloot die op de jumpseat zit.

Positie van de ERJ-190 om 14:24 uur.

Vliegpatroon na de start (Flightradar24).

Positie van de ERJ-190 om 14:09 uur.

Maar ook de tweede nadering is instabiel en wordt afgebroken. Voor de
derde keer lijnt het vliegtuig op voor een nadering van baan 19R. Door-
dat het naar links wijkt landt de Embraer uiteindelijk op de naastgelegen
baan 19L. Het is dan 15:27 uur en het eind van een bizarre vlucht van
bijna twee uur.

GeslOOPt
alle inzittenden van het vliegtuig waren fysiek en emotioneel uitgeput en
een van de technici liep een beenblessure op tijdens de vlucht.
Het vliegtuig zelf was ook zwaargehavend. Diverse huidpanelen van de
romp vertoonden golvingen. De slats aan de voorrand van beide vleu-
gels waren gerimpeld. De overbelastingen tijdens de vlucht hebben bo-
vendien mogelijk tot niet-zichtbare schade aan de vliegtuigstructuur ge-
leid. uit een beoordeling van de structuur van het vliegtuig bleek dat de
limietbelastingen werden overschreden. Er was sprake van een perma-
nente vervorming van de vliegtuigstructuur.

OOrzaak
Eind juni publiceerde de Portugese gPIaaF het eindrapport over het on-
geval.
Het onderzoek heeft als meest waarschijnlijke oorzaak van het ongeval
vastgesteld dat de onjuiste rolroerkabelinstallatie op beide rolroeren tij-
dens onderhoudswerkzaamheden en de daaropvolgende onvoldoende
onafhankelijke inspectie van het besturingssysteem van het vliegtuig,
heeft geleid tot een omgedraaide werking van het rolroersysteem van
het vliegtuig en dat dat tot controleverlies heeft geleid tijdens de vlucht.

Factoren die bijdroegen aan het ontstaan van het ongeval:

– onvoldoende functioneren van de aMO-kwaliteitsborging en het niet
implementeren van een effectief productietoezicht, inclusief de onaf-
hankelijke inspectieprocedures om fouten in het onderhoud te detec-
teren;

– het gebrek aan goed risicomanagement bij OgMa, gebaseerd op een
effectief sms-programma met een rapportagesysteem voor onder-
houdsmissers;

– het gebrek aan goed geleide en georganiseerde onderhoudsteams
met vaardigheden en specialiteiten, met de nodige training en ervaring;

– zwakke punten in het vliegtuigontwerp, om precies te zijn de configura-
tie van het rolroerbesturingssysteem, waardoor de omgekeerde kabels

66-67-68-69_incidentanalyse.indd 68 21-07-20 13:23