66 PILOOT EN VLIEGTUIG augustus 2020
Op 2 oktober 2018 landt een Embraer ERJ-190 van de Kazachstaanse
luchtvaartmaatschappij air astana op alverca air Base, nabij Lissabon in
Portugal.
Het vliegtuig is toe aan een zware onderhoudsbeurt bij het Portugese
bedrijf OgMa. Dit geprivatiseerde staatsbedrijf is opgericht in 1918 en
werd in 2004 voor 65% eigendom van Embraer. De rest van de aande-
len is nog in handen van de Portugese overheid.
Het grootste deel van het bedrijf is bezig met zogenoemde MRO-werk-
zaamheden: Maintenance, Repair en Overhaul. uiteraard met een speci-
alisatie in Embraer-vliegtuigen.
Zodoende laat air astana haar vloot van negen ERJ-190’s onderhouden
bij OgMa.
In oktober 2018 is de vijf jaar oude P4-KCJ aan de beurt voor een C2-
Check met aanvullend enkele servicebulletins die moeten worden uitge-
voerd. Op 24 oktober moet het werk klaar zijn.
OnderhOud
Het onderhoudswerk gaat van start en op 9 oktober staan twee service-
bulletins op de planning die betrekking hebben op de besturingskabels
van de rolroeren. De originele roestvrijstalen kabels moeten worden ver-
vangen door kabels van koolstofstaal. Daarnaast moeten ook enkele ka-
trollen worden vervangen. Nieuwe contactloze geleiders moeten worden
geplaatst om schuring te voorkomen.
Het is een complexe klus waarbij de beschrijvingen van de taken niet al-
tijd even duidelijk zijn.
En precies hier gaat het fout. De besturingskabels aan beide kanten wor-
den omgedraaid, waardoor de rolroeren tegengesteld werken aan de
beweging van de stuurkolom. Een fout met enorme gevolgen.
CheCks
Om mogelijke fouten te ondervangen zijn er in het onderhouds- en ac-
ceptatieproces controlemomenten. Die moeten deze fout aan het licht
brengen.
Op 26 oktober worden de systemen van het vliegtuig weer opgestart.
Hierbij verschijnt er op het EICas-scherm (Engine Indication and Crew
alerting system) de boodschap ‘FLt CtR NO DIsPatCH’. Dit is een alge-
mene foutmelding en het vliegtuig mag hiermee niet worden vrijgegeven.
Deze waarschuwing is echter geen direct gevolg van de verkeerd geïnstal-
leerde kabels, maar zorgt wel voor onrust want wat is de oorzaak?
Ondertussen gaat het onderhoudswerk aan het toestel door en worden
verschillende tests uitgevoerd, zoals een controle van de besturing waar-
onder de rolroeren. Hoewel er een visuele controle moet plaatsvinden
dat de rolroeren bij iedere beweging van de stuurkolom naar de goede
kant uitslaan, wordt de fout niet ontdekt.
Op 31 oktober is de oorzaak van de EICas-melding nog steeds niet gevon-
den. De onderhoudsmanager stelt een team samen om het uit te zoeken.
Een Embraer ERJ-190 raakt meteen na de start vrijwel stuurloos. Een spannende en intense twee uur
later weet de bemanning het toestel op een luchtmachtbasis in Portugal aan de grond te zetten. Dit
bizarre ongeval had alles te maken met het voorafgaande onderhoud. Maar wat ging er precies mis?
Piloot en Vliegtuig dook in het incidentverslag dat onlangs werd gepubliceerd.
erJ-190 ONtsNaPt tERNauwERNOOD aaN RaMP
IncIDEntanalysE Door: Harro Ranter, the aviation safety Network – Foto’s: gPIaaF
(Foto: Björn strey; CC:by-sa)
66-67-68-69_incidentanalyse.indd 66 21-07-20 13:23
