68 PILOOT EN VLIEGTUIG juli 2020
IncIDentAnAlyse Door: Harro Ranter, the Aviation Safety Network – Foto’s/illustraties: GCAA
Het vliegtuig krijgt het localizer-signaal maar niet goed te pakken en zit
steeds te veel links óf te veel rechts.
Het zit de gezagvoerder niet lekker omdat de FMS ook al niet werkt zo-
als hij verwacht. Zonder de copiloot te informeren stelt hij de FMS nu in
Daling tot 395 voet.
Tweede nadering lukt ook niet.
op de landingsbaan met de functie ‘Direct To’. Hij hoopt zo dat dit het
vliegtuig recht naar de baan gaat krijgen. Alleen zorgt deze instelling er-
voor dat de automatische piloot uitschakelt. Het vliegtuig daalt niet ver-
der en blijft op een hoogte van 2.600 voet.
Beide piloten begrijpen nu niet meer goed wat er gebeurt. Dan zit er
niets anders op om deze nadering ook af te breken.
derde NaderiNg
Met behulp van koersaanwijzingen van de radarverkeersleider gaat de
bemanning voor een nieuwe ilS-nadering van baan 14R. De gezagvoer-
der is nu heel alert bij het instellen van de FMS voor deze nadering. Het
vliegplan met meerdere navigatiepunten zit er nu goed in.
Driemaal is scheepsrecht. Om 21:13 uur landt de A380 veilig op Domo-
dedovo.
Nasleep
Na de landing maakten de piloten een incidentrapport op, maar ze
dachten niet dat het een ernstig voorval was. Daarom werd de cockpit
voice recorder niet veiliggesteld. Nadat het vliegtuig was teruggekeerd in
Dubai, verzocht de onderzoeksinstantie om de zwarte dozen. De vlucht-
recorder bevatte gelukkig nog data van het incident, maar de voice re-
corder was al overschreven omdat die alleen steeds de laatste twee uur
bewaart.
oorzaak
De onderzoekers concludeerden dat er onvoldoende coördinatie tussen
de piloten was. Dat resulteerde bij de eerste nadering in de foutieve per-
ceptie dat ze het glijpad van boven aanvlogen. De copiloot was vervolgens
te veel gefixeerd op de localizer en had geen oog voor het verticale profiel
66-67-68-69_incidentanalyse.indd 68 16-06-20 10:29