Pagina 67 van: Piloot en Vliegtuig Editie 07-2020

PILOOT EN VLIEGTUIG juli 2020 67

De copiloot zet de daling door om ogenschijnlijk op het glijpad uit te ko-
men. De bemanning realiseert zich niet dat ze een valse indicatie volgen
en dat ze hiermee steeds verder onder het glijpad dalen.
in deze fase van de vlucht wordt de werkdruk almaar groter. De radar-
verkeersleider geeft instructies om over te schakelen op de radiofre-
quentie van de verkeerstoren en tegelijkertijd ziet de gezagvoerder dat
de copiloot de koers nu heeft ingesteld op 210 graden, wat niet volgens
de instructies van de verkeersleider is. Daarbij maakt de copiloot ook
nog een opmerking dat hij de ‘glideslope capture from above’-procedure
gaat uitvoeren en verzoekt de captain om de flaps van positie 3 naar
‘volledig’ te selecteren.
De piloten hebben niet in de gaten dat het vliegtuig inmiddels tot 500
m is gedaald. Omdat de captain nog niet van frequentie is gewisseld,
waarschuwt de radarverkeersleider dat ze niet verder moeten dalen. De-
ze communicatie duurt zeventien seconden, en in deze periode daalt
het vliegtuig gewoon verder.
De gezagvoerder realiseert zich de ernst van de situatie en roept de co-
piloot op om de daling te stoppen. Het duurt even voor de copiloot de
urgentie doorheeft. Hij luisterde namelijk niet mee met de laatste op-
roep van de verkeersleider. Snel selecteert hij een hoogte van 3.100
voet in de vluchtcomputer en wijzigt de verticale snelheid van -2.000
voet/min naar +2.500 voet/min. Vervolgens besluit de captain dat ze
een go-around moeten uitvoeren.

go-arouNd
De copiloot schuift de gashendels in de TOGA (Take off-Go-around)
stand. Vier seconden later brengt hij de gashendels weer iets terug voor
een ‘soft go-around’.
Ondertussen zakt het vliegtuig nog iets door tot 504 voet en slaat het
Ground Proximity Warning System alarm: “Terrain ahead, pull up!”
Op een hoogte van 395 voet boven de grond (120 meter) begint de
Airbus weer te klimmen.

tweede NaderiNg
Om de volgende nadering te kunnen vliegen moet de gezagvoerder op-
nieuw de runway 14R ilS approach in het Flight Management System
(FMS) instellen.
in plaats daarvan voert hij echter een nieuw navigatiepunt in: de intermedi-
ate Fix (iF). Dit punt ligt vlak voor het begin van de ilS-nadering van baan

14R. Deze vergissing gebeurt op een moment dat de werkdruk hoog is. Er
is veel radiocontact met de verkeersleider en voor de tweede nadering
vraagt de gezagvoerder om een langere final approach te vliegen. Deze keer
wordt het vliegtuig wel langs het AMTAM-punt gestuurd. Maar nog noordelij-
ker is niet mogelijk omdat daar een verboden vlieggebied ligt.
intussen is het FMS in de war door het toegevoegde navigatiepunt. Het
systeem voert automatisch een reset uit. Het gevolg hiervan is dat het
vliegplan verdwijnt van de beeldschermen.
Om 21:13 uur passeert het vliegtuig het AMTAM-navigatiepunt. Kort
daarna geeft de verkeersleider instructies om dezelfde hoogte aan te
houden (3.300 voet) en naar links te draaien om uit te komen bij de in-
termediate Fix: het begin van de eindnadering.
Dan merkt de copiloot plots dat het vliegplan ook van zijn scherm is ver-
dwenen. Terwijl het vliegtuig begint op te lijnen voor de ilS, drukt de co-
piloot op de lOC-knop. Hiermee schakelt hij de automatische piloot uit
en de systemen die de localizer (het horizontale deel) en het glijpad
(het verticale deel) van de ilS te pakken moeten krijgen.
Hij herstelt daarna deze fout, maar op dat moment zit het vliegtuig al te
veel rechts van de middellijn van de baan.

Bijschrift

??

? ?

??

??

Naderingskaart met eerste approach.De route van Dubai naar Moskou.

Naderingsprofiel van eerste approach.

66-67-68-69_incidentanalyse.indd 67 16-06-20 10:29