Pagina 69 van: Piloot en Vliegtuig Editie 06-2023

PILOOT EN VLIEGTUIG JUNI 2023 69

HET VLIEGTUIG

Type Boeing 747-412BCF
Registratie VQ-BWT
Constructienummer 24975/838
Eerste vlucht 5 februari 1991
Motoren 4x Pratt & Whitney PW4056
Vlieguren 84.025
Landingen 14.279

DE BEMANNING

Vliegervaring gezagvoerder 16.769 uur
Op type 9.920 uur (1.233 als captain)

Vliegervaring copiloot 10.721 uur
Op type 7.044 uur

Bron: Onderzoeksraad voor de Veiligheid

Dwarsdoorsnede PW4000-motor.

Daarom publiceerde P&W sinds 1993 verschillende servicebulletins, die
dit probleem moesten helpen voorkomen.
Ook werden er luchtwaardigheidsrichtlijnen gepubliceerd om de be-
trouwbaarheid van de buitenste overgangskanalen en veilige werking
van de motor te garanderen. De voorgestelde verbeteringen omvatten
onder meer extra koelvoorzieningen voor de hogedrukturbine en de in-
stallatie van een nieuw type panelen van de buitenste overgangskana-
len.
De OVV constateerde dat de motor was voorzien van panelen van het
nieuwe type, maar dat de motor niet beschikte over de aanvullende
koelvoorzieningen. Deze aanvullende koelvoorzieningen waren bedoeld
om te hoge gastemperaturen te voorkomen. Het installeren van deze
koelvoorzieningen, zoals geadviseerd in een service bulletin, was niet
verplicht.
Tijdens werkplaatsbezoeken in 1999 en 2009 werd kennelijk door de
toenmalige eigenaren (Singapore Airlines en Martinair) besloten om dit
Service Bulletin 72-462 niet op te volgen.
Longtail Aviation beschikte echter niet over documentatie waaruit zou
moeten blijken waarom dit servicebulletin niet was opgevolgd.

OMGEVING
De Onderzoeksraad keek bij haar onderzoek niet alleen naar de vlieg-
technische aspecten, maar ook naar de risico’s voor de omgeving van
luchthavens.
Rondom Maastricht Airport komt er bijvoorbeeld veel luchtverkeer sa-
men boven de dorpen Meerssen, Geverik en Beek. Dat betekent dat de
betrokken inwoners onvrijwillig worden blootgesteld aan het risico van
vallende motorbrokstukken, dat waarschijnlijk hoger is dan in de andere
woongebieden rondom de luchthaven. De motorstoring heeft aange-
toond dat het gevaar van vallende motorbrokstukken reëel is en kan lei-
den tot persoonlijk letsel en materiële schade. Het voorval met de
Boeing 747 van Longtail heeft het gevoel van onveiligheid bij de inwo-
ners versterkt.

Mensen die in de buurt van een luchthaven wonen, worden blootge-
steld aan ten minste twee soorten risico’s: vallende onderdelen van

vliegtuigen en vliegtuigongevallen. Tot op heden is er voor woongebie-
den rondom Maastricht Aachen Airport geen routinematige risico-in-
schatting van vallende onderdelen van vliegtuigen, zoals motorbrokstuk-
ken, gemaakt. De Onderzoeksraad is van mening dat er op basis van de
uitkomst van zo’n risico-inschatting een beslissing zou moeten worden
genomen over de aanvaardbaarheid van deze lokale risico’s.

AANBEVELINGEN
Naar aanleiding van dit incident deed de OVV drie aanbevelingen:
1. Aan Longtail Aviation: zorg voor een volledige en toegankelijke admi-

nistratie van het (niet) opvolgen van servicebulletins voor de motoren
die voor de vloot van uw verkeersvliegtuigen geleased worden.

2. Aan de Amerikaanse FAA: overweeg opnieuw of Service Bulletin 72-
462, gezien het risico voor derden, via een luchtwaardigheidsrichtlijn
verplicht moet worden gesteld.

3. Aan het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat: voer voor de
woongebieden rondom Maastricht Aachen Airport een beoordeling uit
van de risico’s verbonden aan vallende vliegtuigonderdelen, zoals mo-
torbrokstukken, en publiceer de resultaten hiervan.

66-67-68-69_incidentanalyse.indd 69 11-05-2023 12:24