Pagina 76 van: Piloot en Vliegtuig Editie 06-2014

76 PILOOT EN VLIEGTUIG juni 2014

InCIDEntAnALysE Door: Harro Ranter, the Aviation Safety network

ooRzAken?
Maar niet iedere lange landing is per definitie gevaarlijk. Waardoor raakte
vlucht 937 dan van de baan?
Een belangrijke factor was de baanconditie. Door de hevige regenval
stonden er grote plassen water op de baan. De verkeersleider gebruikte
standaardterminologie zoals die door iCAO voor vliegvelden in Annex 14
is vastgelegd. Annex 14 kent vier gradaties: damp, wet, puddles en
flooded om de natheid van de baan te omschrijven.
De bemanning was echter alleen bekend met de terminologie uit Annex
6 (Operation of aircraft). Deze kent twee gradaties: wet en contamina-

ted. Deze termen worden ook gebruikt door de vliegtuigbouwer en door
Brit Air om de benodigde baanlengte bij de landing te berekenen in de
verschillende condities.
Daardoor was de mededeling onderhevig aan de interpretatie van de be-
manning. Ook de mededeling over de voorafgaande landing kon volgens
de onderzoekers op verschillende manieren worden geïnterpreteerd.

VeRmoeid
Volgens de onderzoekers speelde vermoeidheid bij de bemanning ook
een rol. Het was de vijfde vlucht die dag voor de vliegers. Brit Air had
een speciaal veiligheidsmanagementsysteem voor de vermindering van
vemoeidheidsrisico’s maar hierin werden niet alle factoren meegeno-
men. Hoewel de bemanning opereerde binnen de marges van de werk-
en rusttijden, trad er vermoeidheid op door de hoeveelheid vluchten op
één dag. Vijf vluchten wordt door het merendeel van de vliegers als ver-
moeiend ervaren. De meeste vliegers melden dit echter niet aan de
luchtvaartmaatschappij.
Zowel voor als tijdens de vlucht maken beide vliegers opmerkingen over
het feit dat ze moe zijn, blijkt uit de cockpit voice recorder. Maar ook uit
de handelingen tijdens de vlucht spreekt vermoeidheid. Zo was er geen
sprake van een ‘steriele cockpit’ door de niet-werkgerelateerde gesprek-
ken van de vliegers. Onderzoekers bestempelden dit gedrag als een on-
bewuste neiging om vermoeidheid en routine tegen te gaan.
Het afwerken van de checklists gebeurde ook rommelig. De pilot moni-
toring doorliep de descent checklist, las niet alle items hardop voor en
wachtte ook niet bij alle items op bevestiging van de gezagvoerder. Ver-
volgens werd de naderingschecklist onderbroken waarbij tussendoor
een item werd overgeslagen.

tRAining
De onderzoekers merkten op dat de CRj-700-simulator niet gebruikt kan
worden om het touchdown-punt te bepalen tijdens de landing. Het is
ook niet mogelijk om de baancondities aan te passen met plassen water
of met realistische baanmarkeringen.

ConCLusies
De Franse onderzoekers concludeerden dat het ongeval werd veroor-
zaakt door de beslissing van de bemanning om de landing niet af te
breken, terwijl ze zich niet bewust waren van de natheid van de lan-
dingsbaan of de resterende lengte van de baan.
Het voortzetten van de landing kon worden verklaard door:
* onvoldoende situationeel bewustzijn, gekoppeld aan verminderde

Richtpunt markering en centreline van baan 25. (Foto: BEA)

Aantal landingen van CRj-700’s voorbij het 800 m-punt.

Aantal lange landingen na unstabilized approaches van CRj-700’s op banen met

een LDA (Landing Distance Available) van minder dan 2.400 m. (illustraties: BEA)

74-77_incidentanalyse.indd 76 14-05-14 13:55