Pagina 56 van: Piloot en Vliegtuig Editie 05-2023

56 PILOOT EN VLIEGTUIG MEI 2023

VERKEERDE HOOGTE EN SNELHEID
Vlucht HV6051 had op 24 april 2021 een normale vlucht van Rotter-
dam naar Alicante moeten worden, maar de Boeing 737-700 eindigde
na een spannende vlucht niet in Spanje, maar op Schiphol.
De Boeing 737-700, PH-XRX, had in verband met de COVID-19-pande-
mie enige tijd in opslag gestaan op Rotterdam Airport. Om het vliegtuig
weer gebruiksklaar te maken, moest het onderhoudspersoneel bij het
toestel onder andere de afdekkingen van het pitot-statische systeem ver-
wijderen. Omdat er meerdere incidenten waren geweest met toestellen
die in opslag hadden gestaan tijdens de pandemie, had Boeing op 25
maart 2021 een bericht uitgestuurd naar alle gebruikers, waarin ze advi-
seerden om het pitot-statische systeem door te spoelen voor gebruik.
De technici van Transavia volgden deze procedure. Hiervoor werden de
drie pneumatische snelkoppelingsfittingen (Quick Disconnect Fitting,
QDF) van het pitot-statische systeem losgekoppeld van de airdata-mo-
dules die de metingen van de sensoren doorzetten naar de vluchtcom-
puters. Na het doorspoelen moesten deze fittingen weer worden aange-
sloten. Maar dat gebeurde niet, of niet goed genoeg.

Om 18:32 uur stijgt het vliegtuig op van baan 06. Op de startbaan lijkt
de vliegsnelheid normaal. Eenmaal in de lucht ziet een van de piloten
dat er geen positieve klimsnelheid wordt getoond op het beeldscherm
in de cockpit. Gelukkig is het licht buiten en is het zicht goed, waardoor
ze weten dat ze wel degelijk klimmen. Dan nemen plotseling de vlieg-
snelheid en de hoogte af, volgens het display. De hoogte-indicatie is
zelfs maar 0 voet…

De waarschuwingssystemen gaan meteen af. Het Ground Proximity War-
ning System (GPWS) geeft een windshear-waarschuwing, er klinkt een
AIRSPEED LOW-alarm en de stick shaker activeert.
Vier minuten na het opstijgen schakelt de cockpitbemanning op verzoek
van Rotterdam Tower over naar Schiphol Approach. Tijdens de vlucht
voorziet de naderingsverkeersleider de bemanning verschillende keren
van informatie over de grondsnelheid en hoogte op basis van radarge-
gevens. In overleg wordt gekozen voor een nadering van baan 06, waar
het vliegtuig veilig aan de grond komt; 38 minuten na de start op Rotter-
dam.

Tijdens het onderzoek bleek dat de luchtvaartmaatschappij het pitot-sta-
tische systeem niet als kritiek systeem had aangemerkt en de bijbeho-
rende kritieke taken werden dan ook niet op verschillende tijdstippen of
door verschillende technici uitgevoerd. Hiervoor zijn nu maatregelen ge-
troffen door Transavia.

DOORSTART GAAT MIS
Een Aquila A210 lesvliegtuig, PH-BAA, raakte op 2 juli 2022 de grond na
een verlies van controle tijdens een doorstart op Breda International Air-
port. Het ongeval vond plaats tijdens een circuit-training met touch-and-
goes. Op het moment dat de afronding werd ingezet, was de snelheid
60 knopen. Twee seconden na het inzetten van de afronding, op een
hoogte van circa 2 meter boven de baan, was de snelheid ongeveer 50
knopen en klonk de overtrekwaarschuwing. De snelheid liep verder te-
rug naar ongeveer 40 knopen en het vliegtuig maakte een sterke rolbe-

De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) brengt vier keer per jaar een rapport uit met een overzicht van

recente veiligheidsincidenten of ongevallen in Nederland. Piloot en Vliegtuig houdt dit rapport tegen het

licht en zet de bevindingen van de OVV elk kwartaal op een rij. Dat doen we naast onze maandelijkse

rubriek over incidenten of ongelukken in het buitenland.

RECENTE INCIDENTEN IN NEDERLAND

INCIDENTANALYSE Door: Harro Ranter, the Aviation Safety Network

PH-XRX. (Foto: Victor, CC:by-nc-nd)

56-57_rapportageovv.indd 56 17-04-2023 14:01