Pagina 68 van: Piloot en Vliegtuig Editie 04-2020

68 PILOOT EN VLIEGTUIG april 2020

OngEVAlsAnAlysE Door: Harro ranter, the aviation Safety Network – Foto’s: GCaa
evacuatie
Na een minuut geeft de captain het commando dat de cabinebeman-
ning met de evacuatie kan beginnen. Tegen de instructies in nemen ver-
schillende passagiers toch hun handbagage mee.
De evacuatie gaat niet zonder problemen. Bij sommige uitgangen wordt
de glijbaan gevangen door de wind, waardoor gebruik niet mogelijk is.
Van de tien nooduitgangen zijn er uiteindelijk maar vijf bruikbaar. afge-
zien van de captain en purser is iedereen uiteindelijk na 6 minuten en
40 seconden van boord. als door een wonder overleven alle inzittenden
het ongeval. 21 passagiers en zeven bemanningsleden raken lichtge-
wond terwijl vier bemanningsleden zwaargewond raken.

BraNd
Binnen negentig seconden na de crash is de brandweer ter plaatse en
begint met blussen. Bij het rechterhoofdlandingsgestel woedt inmiddels
een hevige brand. Deze zorgt voor verhitting van de binnenste brand-
stoftank in de rechtervleugel. Een restant van 100 kilo brandstof komt
hierdoor tot ontploffing. Een paneel van de vleugel wordt de lucht in ge-
slingerd en valt boven op een brandweerman die hierdoor om het leven
komt.

oorZakeN
Na een langdurig onderzoek dat meer dan drieënhalf jaar in beslag nam,
trok de onderzoekscommissie onder meer de volgende conclusies:
– De stuwkracht bleef tijdens de doorstart stationair, waardoor er te wei-

nig energie was om het vliegtuig te laten klimmen.
– De piloten hielden instrumenten tijdens de landing en de poging tot
doorstart niet goed in de gaten; hierdoor zagen ze niet dat het motor-
vermogen niet toenam na het selecteren van TO/Ga.

het vliegtuig

Type Boeing 777-31H
Registratie A6-EMW
Constructienummer 32700/434
Eerste vlucht 7 maart 2003
Motoren 2 x Rolls-Royce Trent
892 turbofans
Vlieguren 58.169 uur
Vluchten 13.620

de BemaNNiNg

gezagvoerder 34 jaar
Vliegervaring 7.457 uur
Op B777 5.128 uur

Copiloot 37 jaar
Vliegervaring 7.957 uur
Op B777 1.296 uur

parameters van de vluchtrecorder.

Vijf nooduitgangen waren niet bruikbaar.

– De piloten konden het vliegtuig niet binnen de touchdown-zone lan-
den vanwege een vroege flare en verhoogde vliegsnelheid als gevolg
van een verandering in windrichting, die ongeveer 650 meter voorbij
de startbaandrempel plaatsvond.

– Conform het ontwerp van de B777 werd de TO/Ga-functie uitgescha-
keld zodra de wielen de grond raakten.

– De captain dacht dat het vliegtuig nog in de lucht was toen hij TO/Ga
selecteerde, en hij verwachtte dan ook dat de autothrottle het motor-
vermogen vanzelf zou laten toenemen.

– De piloten hadden niet of te weinig getraind in het uitvoeren van een
go around dicht bij de baan.

– De procedures van Emirates hielden geen rekening met situaties waar-
bij een go around moet worden uitgevoerd na touchdown.

– in het ontwerp van de cockpitsystemen was geen functie opgenomen om
de piloten te waarschuwen wanneer de TO/Ga-functie uitgeschakeld is.

– De verkeersleiding had verzuimd om de bemanning extra te waarschu-
wen voor windshear nadat twee van de voorgaande vier vluchten
moesten doorstarten.

traiNiNg NoodZakelijk
Het ongeval maakte duidelijk dat piloten steeds meer afhankelijk wor-
den van automatisering in de cockpit en dat het belangrijk is dat ze goed
begrijpen hoe systemen in verschillende omstandigheden werken. Goe-
de training kan daarbij helpen, maar ook duidelijke procedures. En de
systemen moeten duidelijk feedback geven aan de piloten. Het mag
niet zomaar mogelijk zijn dat een piloot een functie gebruikt, zoals TO/
Ga, zonder dat meteen duidelijk is dat die is uitgeschakeld.

Bron: GCaa Final report aiFN/0008/2016

66-67-68-69_ongevalsanalyse.indd 68 17-03-20 09:55