Pagina 49 van: Piloot en Vliegtuig Editie 04-2020

PILOOT EN VLIEGTUIG april 2020 49

De ongevallen met de Boeing 737 MaX van lion air in
2018 en Ethiopian airlines in 2019 hebben een onver-
wacht gevolg gehad voor Nederland. Het ongeval met de
Turkish airlines Boeing 737 bij Schiphol in 2009 had vol-
gens sommigen dezelfde grondoorzaak als de ongelukken
met de twee Boeing 737 MaX-vliegtuigen.

Snelheid en overtrek
Het ongeval met de Turkish airlines Boeing 737 kwam erop
neer dat het vliegtuig, mede door een defecte hoogtemeter
(waardoor de autothrottle stationair vermogen gaf), over-
trokken raakte en vóór de landingsbaan de grond raakte.
Weliswaar herstelden de vliegers de overtrek, maar te laat.
Ook de ongevallen met de MaX hadden – wellicht – voorko-
men kunnen worden als de vliegers tijdig hadden ontdekt
waarom zij de invalshoek van het vliegtuig niet konden ver-
minderen en het systeem dat dit probleem veroorzaakte –
het Manouvering Characteristics augmentation System –
hadden uitgeschakeld; een kwestie van het omzetten van
een schakelaar. Hierbij zijn echter enkele kanttekeningen te
maken.
Een van de eerste zaken die een piloot-in-opleiding leert is
het gevaar van een overtrek. ik heb zelf alleen eenmotorige
vliegtuigen gevlogen, maar daarin voelde je een naderende
overtrek voordat je hem op je instrumenten zag. Zeker tij-
dens de landing, want juist dan moet je verdacht zijn op
een overtrek. Bij passagiersvliegtuigen concentreert als het
goed is een van de vliegers zich op het vliegen: snelheid
(dus invalshoek) en hoogte en dus daalhoek. Hij/zij heeft
dan verschillende instrumenten tot zijn of haar beschikking:
snelheidsmeter, stijgsnelheidsmeter (‘variometer’), kunst-
matige horizon en, hoewel je daar een beetje geluk voor
moet hebben, de horizon buiten de cockpit. Wat mij betreft,
hoewel ik dat vanachter mijn bureau gemakkelijk kan zeg-
gen, is er dus geen excuus voor een overtrek. Dat vond ik
destijds en dat vind ik nog steeds. Mensen maken fouten
en dat verwijt ik de ongelukkige vliegers van de Turkse
Boeing niet, al is het maar omdat ze zich niet meer kunnen
verweren. Maar voor mij blijft tot nu toe overeind dat de
grondoorzaak van het ongeval met de Turkse Boeing niet
een defecte hoogtemeter was maar het feit dat de overtrek
die volgde niet tijdig werd gecorrigeerd.

en duS?
Het is verleidelijk om de conclusie te trekken dat piloten
vliegen kennelijk niet veiliger maken als ze zelfs tijdens

de fase van de vlucht waarin ze het hardst nodig zijn een
ongeval niet weten te voorkomen. inderdaad ben ik van
mening dat pilootloze vliegtuigen in principe even veilig
kunnen zijn als bemande vliegtuigen. Het venijn zit hem
in ‘kunnen’. Tot nu toe zijn onbemande vliegtuigen die
kunnen worden vergeleken met verkeersvliegtuigen ofwel
minder flexibel in het gebruik, ofwel in termen van het
aantal incidenten per vlieguur minder veilig of betrouwbaar
dan bemande vliegtuigen. Volgens mij zijn hiervoor twee
redenen. Ten eerste worden dergelijke vliegtuigen (bijna
altijd militair) niet ontworpen om even veilig te zijn als
verkeersvliegtuigen. Dat is de extra kosten niet waard.
Ten tweede is er veel minder ervaring mee opgedaan.
De dag zal komen dat onbemande vliegtuigen veiliger wor-
den dan bemande, maar die dag is nog niet aangebroken.
Bovendien zullen er zich dan zeker ongevallen voordoen
die door een piloot aan boord hadden kunnen worden
voorkomen. Niet veel – een piloot op de grond die in geval
van nood ingrijpt kan tegenwoordig bijna net zo veel doen
als een piloot in het vliegtuig – maar ongevallen die mis-
schien door een piloot hadden kunnen worden voorkomen,
zullen de aandacht blijven trekken, zelfs als de luchtvaart als
geheel veiliger wordt. automatisering lost niet alle proble-
men op.

ten Slotte
Bij alle aandacht voor ongevallen moeten we niet vergeten
dat deze in wezen atypisch zijn voor de luchtvaart. Op de
lift na is het verkeersvliegtuig per kilometer het veiligste ver-
voermiddel. Voordat er op grond van individuele gevallen
vergaande maatregelen worden genomen, moet dus goed
worden bekeken of we mogen verwachten dat de lucht-
vaart als geheel er veiliger door wordt. Dat geldt in het bij-
zonder voor het nadruk leggen op ‘primaire’ vliegvaardighe-
den zoals herstel van een overtrek. Wellicht komt het vaker
voor dat vliegers ten onrechte hun instrumenten niet vol-
gen – bedenk dat we het hier hebben over verkeersvlieg-
tuigen en niet over ultralights en dergelijke – en afgaan op
hun vlieggevoel, dan dat zij dit vlieggevoel ten onrechte niet
volgen of het zelfs onvoldoende hebben. in dit opzicht heb-
ben onderzoekers van ongevallen een gemakkelijkere taak
dan beleidsmakers. Die moeten het grote plaatje in het oog
houden en tegelijkertijd recht doen aan gevoelens van on-
veiligheid die door een ongeval kunnen worden opgeroe-
pen. Bij een bedrijfstak die zo veilig is als de luchtvaart valt
dat niet mee.

analyse Door: Hans Heerkens

herhalingSoefening

Mensen

maken

fouten

Hans Heerkens

is docent

luchtvaartindustrie

Universiteit Twente

hans.heerkens@freeler.nl

Bijschrift

49_analyse.indd 49 16-03-20 16:32