Pagina 69 van: Piloot en Vliegtuig Editie 03-2023

PILOOT EN VLIEGTUIG MAART 2023 69

HET VLIEGTUIG

Type Boeing 737 MAX 8
Registratie ET-AVJ
Constructienummer 62450/7243
Motoren 2 x CFMI LEAP-1B25 turbofans
Eerste vlucht 30 oktober 2018

DE BEMANNING

Gezagvoerder 29 jaar
Vliegervaring 8.122 uur
Op Boeing 737 103 uur

Copiloot 25 jaar
Vliegervaring 361 uur
Op Boeing 737 56 uur

Bron: ECAA report Report No. AI-01/19

Doordat er tegelijkertijd diverse waarschuwingen klinken, zoals nu weer
eentje voor een te hoge snelheid, zijn ze niet in staat om andere taken
uit te voeren.
De gezagvoerder probeert elektrisch bij te trimmen, maar doet dit zo
kort dat het geen effect heeft.

Om 08:43:20 wordt MCAS weer actief. Het vliegtuig begint dan te da-
len. De gezagvoerder roept herhaaldelijk naar de copiloot dat hij moet
helpen met het optrekken van de neus via het stuur. Maar de krachten
zijn fysiek onbeheersbaar voor beide piloten. De neus zakt steeds verder
naar beneden en met de motoren op volle kracht duikt de 737 naar de
grond. Achttien seconden later slaat het toestel te pletter.

OORZAAK
De Ethiopische onderzoekscommissie heeft veel tijd nodig voor het on-
derzoek naar de oorzaak. Pas recent, eind december 2022, wordt het
onderzoeksrapport gepubliceerd. Maar de wereld stond niet stil in de
tussenliggende jaren. Vrij snel is al duidelijk, net als bij Lion Air 610, dat
ook hier het MCAS-systeem een rol speelde. Zoals bekend volgde al

snel een wereldwijd vliegverbod voor de 737 MAX. Dat duurde tot eind
2020. Een van de aanpassingen die Boeing doet is dat MCAS voortaan
gebruikmaakt van twee invalshoeksensoren in plaats van één. Het sys-
teem kan niet langer herhaaldelijk worden geactiveerd en piloten kun-
nen het systeem indien nodig uitschakelen.

Maar wat was volgens Ethiopië de oorzaak van de crash? In het rapport
wordt geconcludeerd dat er al sinds december 2018 herhaaldelijk elek-
trische/elektronische storingen optraden bij ET-AVJ.
Deze waren hoogstwaarschijnlijk het gevolg van een stroomkwaliteitspro-
bleem, wat resulteerde in het wegvallen van de voeding van de linker-
AOA-sensorverwarming. Er zijn aanwijzingen dat het stroomverlies waar-
schijnlijk het gevolg was van een storing in het Electrical Wiring
Interconnection System (EWIS) van het vliegtuig en in het onderdeel
van de AOA-sensor.

KRITIEK
Buitenlandse onderzoekinstanties zoals het Franse BEA en Amerikaanse
NTSB uiten kritiek op het onderzoek. Ze zijn niet gekend in de laatste
versie van het rapport en zijn het niet eens met de, volgens hen, eenzij-
dige conclusies. Er wordt volgens hen totaal voorbijgegaan aan het ge-
brek aan samenwerking en de handelingen van de piloten. Ze hadden
gelijk na de start al de ‘Airspeed Unreliable Non-Normal Check-list’ moe-
ten gebruiken. Of in een latere fase van de vlucht meer gebruik moeten
maken van de elektrische trim en de stuwkracht van de motoren moe-
ten terugnemen. De NTSB stelt daarnaast dat de fabrikant van de AOA-
sensor alle mogelijke scenario’s heeft onderzocht en dat het falen echt
alleen kan zijn gebeurd wanneer het sensor-vaantje zou zijn afgerukt na
botsing met een object, bijvoorbeeld door een bird strike. De Ethiopi-
sche onderzoekers geven echter aan dat ze een stuk van de startbaan
en omgeving hebben uitgekamd na het ongeval, maar dat er geen
‘vaantje’ is gevonden. En ook geen resten van vogels.

Positie van de ‘stabilizer trim cutout’ schakelaar. (Foto: ASN)

Grafiek met vluchtdata. (Foto: ECAA)

66-67-68-69_incidentanalyse-3.indd 69 14-02-2023 11:47