Pagina 68 van: Piloot en Vliegtuig Editie 03-2023

68 PILOOT EN VLIEGTUIG MAART 2023

ONGEVALSANALYSE Door: Harro Ranter, the Aviation Safety Net-work

De gezagvoerder reageert instinctmatig en duwt de stuurkolom naar vo-
ren om de neusstand te verlagen. Maar de stuurkolom blijft trillen en de
gezagvoerder trekt het stuur weer terug naar zich toe. Het vliegtuig zit
dan nog erg laag (120 meter) en de gezagvoerder probeert de automa-
tische piloot in te schakelen, maar dit lukt niet. Bij het passeren van een
hoogte van 1.000 voet (300 m) lukt het alsnog.

MCAS
De gezagvoerder heeft zijn handen vol en zegt tegen de copiloot dat hij
de verkeersleiding moet informeren over hun besturingsprobleem en
dat hij de baankoers aan wil houden. Tegelijkertijd wordt de autothrottle
ook gefopt door de verkeerde gegevens uit de linkerinvalshoeksensor.
De motoren leveren nog steeds het vermogen van de start, terwijl de
autothrottle het automatisch al had moeten verminderen tot klimstuw-
kracht. Om 08:40:00, wanneer de flaps helemaal ingetrokken worden,
schakelt de automatische piloot weer uit. Ondertussen wordt het MCAS-
systeem actief. Op basis van de onjuiste invalshoek trimt MCAS het toe-
stel gedurende negen seconden met de neus naar beneden. In de
cockpit klinkt dan herhaaldelijk een computerstem: “don’t sink, don’t
sink!”. Dit is afkomstig van het ground proximity warning system (GPWS).
De gezagvoerder probeert de naar beneden getrimde neus weer op te
trekken en moet daarvoor met een kracht van ongeveer 41 kg aan de
stuurkolom trekken. Ook probeert hij met elektrische trim de neus weer
bij te trimmen.
Hierdoor stopt in ieder geval de GPWS-waarschuwing, maar het vliegtuig
is nog niet in een neutrale trimtoestand gebracht.

TRIM
De copiloot stelt tot twee keer voor om de ‘stabilizer trim cutout’-schake-
laar te gebruiken.
Deze schakelaar zit op de middenconsole rechtsonder de gashendels.

Hiermee is de elektriciteit naar de trimmotor uit te schakelen. Om
08:40:38 stemt de gezagvoerder hiermee in. Dat was een goede beslis-
sing, want vijftien seconden later komt MCAS weer in actie om de neus
automatisch naar beneden te trimmen. Maar dat heeft dan geen effect
omdat de cutout-schakelaar is gebruikt.

De gezagvoerder vraagt de eerste officier herhaaldelijk om samen met
hem de stuurkolom op te trekken, waarbij de neusstand schommelt tus-
sen 7° neus omhoog en -2° neus omlaag. De neusstand neemt toe
wanneer beide piloten kracht uitoefenen, de neusstand neemt af wan-
neer één piloot kracht uitoefent. De gebruikte kracht schommelt in deze
periode tussen 36 en 50 kg.
De gezagvoerder vraagt de copiloot om het handmatige trimwiel te pro-
beren, maar na enkele seconden vertelt de eerste officier de gezagvoer-
der dat hij het niet in beweging krijgt.
Om 08:42:10 vraagt de gezagvoerder aan de copiloot om contact op te
nemen met de verkeersleiding omdat ze terug moeten keren. De ver-
keersleider geeft vlucht ET302 instructies naar rechts te draaien richting
260 graden. Tijdens de radiocommunicatie met ATC laat de copiloot de
stuurkolom los, waardoor de krachten op de stuurkolom van de gezag-
voerder nog meer toenemen.
Pas op dat moment constateren de piloten dat de master caution-waar-
schuwing betrekking heeft op de linkerinvalshoeksensor.

VERMOEID
Het continu trekken aan de stuurkolom eist zijn tol. Dit is niet lang meer
vol te houden. Om 08:43:04 twijfelt de gezagvoerder wat ze moeten
doen. “Doe ze omhoog”, zegt hij, en de copiloot schakelt de trim-cutout-
schakelaar terug om zodat de trimmotor weer stroom krijgt.
De bemanning blijft gefixeerd op het bereik van een hoogte van 14.000
voet (4.267 m), maar dit kost ze fysiek en mentaal heel veel energie.

Trimwiel van een Boeing 737. (Foto: ASN)

66-67-68-69_incidentanalyse-3.indd 68 14-02-2023 11:47