Pagina 76 van: Piloot en Vliegtuig Editie 03-2016
76 PILOOT EN VLIEGTUIG maart 2016
OngevAlAnAlyse Door: Harro ranter, the aviation Safety Network Foto’s: aSC taiwan
tranasia’s verontschuldigingen middels een advertentie…
Dan meldt de copiloot: “we will get to zero point two miles”, waarmee
hij aangeeft dat ze bijna bij het missed approach point zijn; het punt
waarop de nadering moet worden afgebroken, tenzij de baan in zicht is.
Ze zitten dan op twee kilometer van de baandrempel.
Om 19:05 uur wordt de automatische piloot uitgeschakeld en zegt de
captain “maintain two hundred”. Gedurende tien seconden vliegt de kist
op een hoogte van 168192 voet (5158 meter). “Have you seen the
runway?”, vraagt de gezagvoerder aan de copiloot. maar die heeft ook
nog niets gezien.
In de volgende dertien seconden proberen ze de baan te vinden. terwijl
ze naar buiten staren, hebben ze niet in de gaten dat de hoogte en de
koers beginnen af te wijken. Het vliegtuig drift langzaam naar links en
daalt ongemerkt naar een hoogte van 72 voet (22 meter).
“Go around” roepen beide vliegers tegelijk. Ze hebben in de gaten dat
ze helemaal verkeerd zitten.
De gashendels worden naar voren geschoven, maar het vliegtuig daalt
nog wat door. Het toestel raakt vervolgens bomen en loopt hierdoor gro
te schade op. In een flauwe klim schampt het vliegtuig verderop een
huis. De bemanning is de controle over de kist nu helemaal kwijt. Het
toestel raakt verschillende woningen en breekt in stukken uit elkaar.
De ongevalsplek ligt 850 m ten noordoosten van de baandrempel van
baan 20.
Het ongeval kost het leven aan 44 passagiers en alle vier de beman
ningsleden. Negen passagiers raken zwaargewond, één raakt lichtge
wond. Op de grond raken vijf mensen gewond.
ooRzaak
De taiwanese aviation Safety Council komt tot de volgende factoren die
een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van het ongeval.
1. De bemanning hield zich niet aan de naderingsprocedure voor baan
20 met betrekking tot de minimumdaalhoogte.
2. Het vliegtuig passeerde het missed approach point (maPt) waarna de
vliegers nog dertien seconden onder de minimumdaalhoogte bleven
doorvliegen, in plaats van dat ze een missed approach uitvoerden.
3. Door de besturing van de gezagvoerder en door het stormachtige
weer raakte het vliegtuig uit koers. Geleidelijk verloor de bemanning de
situational awareness.
4. tijdens de eindnadering zorgde een onweersstorm met zware regen voor
een regenval van maximaal 1,8 mm per minuut. De runway visual range
(rVr) nam hierdoor af naar ongeveer 500 meter. Hierdoor werd de kans
klein dat de bemanning de baan had kunnen zien tijdens de nadering.
5. Door gebrekkige samenwerking en communicatie in de cockpit ont
stond een onveilige situatie. De copiloot maakte geen opmerking toen
de gezagvoerder bewust beneden de minimumdaalhoogte vloog. Hij
werkte zelfs mee met deze beslissing. als pilot monitoring had hij niet in
de gaten dat het vliegtuig afweek van de koers en had hij niet in de ga
ten dat alle handelingen de kans op een controlled flight into terrain
(CFIt) vergrootten.
6. De bemanning zag de noodzaak van een go around pas in toen het
vliegtuig al 900 meter voorbij het missed approach point was, op een
hoogte van 72 voet.
Gegevens van de vluchtrecorder. Daalprofiel ten opzichte van terreinhoogte.
Cycloon matmo vlak voordat hij op 22 juli aan land komt. (Foto: NaSa)
74-75-76-77_ongeval.indd 76 16-02-16 14:22