PILOOT EN VLIEGTUIG JANUARI 2023 69
Detail eerste nadering.
Het onderzoek stelde vast:
• fouten in de programmering van de waypoints in het vluchtmanage-
mentsysteem;
• fouten in de bediening van het automatische vluchtsysteem voor de
nadering;
• verminderd situationeel bewustzijn van de piloten met betrekking tot
de ruimtelijke positie;
• gebrekkige communicatie en samenwerking binnen de bemanning.
VALSE MELDINGEN
Wat de BFU in haar onderzoek ook nog aanstipt, is de werking van de
waarschuwingssystemen bij de verkeersleiding. In de toren van Frankfurt
Airport wordt gebruikgemaakt van het Short Term Conflict Alert (STCA)
systeem en het Minimum Safe Altitude Warning (MSAW) systeem. De
STCA waarschuwt de verkeersleider wanneer twee vliegtuigen te dicht
bij elkaar dreigen te komen met potentieel botsingsgevaar. MSAW geeft
een waarschuwing wanneer een vliegtuig te dicht bij de grond dreigt te
komen, bijvoorbeeld tijdens de eindnadering.
Wanneer een waarschuwing gegenereerd wordt, klinkt er een waarschu-
wingstoon en krijgt het vliegtuig op het radarscherm een groen kader
met een afkorting. Het enige verschil tussen de STCA- en de MSAW-
waarschuwing is de afkorting en het feit dat er bij de STCA altijd twee
vliegtuigen een kader krijgen.
Bij Frankfurt Airport doet zich echter de situatie voor dat de verkeerslei-
ders regelmatig te maken krijgen met valse meldingen van het STCA-sys-
teem. Zo worden ze onbewust geconditioneerd om aan te nemen dat
deze systeemmeldingen vals zijn.
Omdat de melding van het MSAW zoveel gelijkenis vertoont met de
STCA-melding, sloeg de verkeersleider er geen acht op toen het kadertje
van TG926 groen werd tijdens de eerste nadering.
De uitkomsten van dit onderzoek leidden ertoe dat de verkeersleidings-
dienst van Frankfurt Airport in 2022 Approach Path Monitoring (APM)
in gebruik nam. Dit systeem zou beter in staat zijn om waarschuwingen
te geven wanneer vliegtuigen sterk afwijken van de naderingsproce-
dure.
DE VLIEGTUIGEN
Type Airbus A350-941
Registratie HS-THF
Constructienummer 123
Eerste vlucht 22 juni 2017
Motoren 2 x Rolls-Royce Trent XWB-84 turbofans
DE BEMANNING
Gezagvoerder 43 jaar
Vliegervaring 8.000 uur
Op type 400 uur
Copiloot 36 jaar
Vliegervaring 4.000 uur
Op type 1.500 uur
Bron: BFU20-0002-EX
66-67-68-69_incidentanalyse.indd 69 13-12-2022 13:28
